医保监管论文范文10篇

【摘要】针对辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量管理存在的主要问题，提出了完善分级诊疗配套机制、以利益为纽带推进医疗机构整合、构建医联体一体化信息平台、运用互联网技术开展新型医疗服务质量监管、多渠道缓解基层医疗机构资金压力等对策和建议，以期促进辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量的提高与发展。

【关键词】医联体；互联网+；医疗服务质量管理

互联网与医联体的结合，极大促进了医疗资源流动，提高了诊疗效率，同时也存在互联网医疗平台各自孤立，诊疗流程整合不充分，标准不统一，监管不同步等问题。本文针对辽宁省在“互联网+”医联体模式下医疗服务质量管理方面面临的主要问题，从管理手段、运行机制、资金保障等方面提出相应对策，为提升辽宁省医联体医疗服务质量做出有益推动。

一、辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量管理现状

在医联体建设上，辽宁省以网格化为基础推进五类医联体建设，全力构建“城市网格化、县域紧密型”医联体模式，有序推动优质医疗资源下沉。已取得的成果如下：一是补充基层短板，全面提升基层医疗服务能力。完善设置二级诊疗科目，牵头医院通过业务指导、项目协作等多种方式开展对口支援；提升基层检查检验能力，44个县（市）区建立远程医疗服务系统，批准40余个第三方检验实验室等新业态医疗机构；积极发展医养结合，提供诊疗→康复→长期护理连续性服务。二是整合医联体内部信息系统和相关平台。建设与国家平台互联互通的全民健康信息平台，建成全省统一的居民健康卡综合管理系统、12320统一预约挂号平台、支付平台等信息系统。上线27家互联网医院，大力开展智慧医疗服务。三是健全区域资源共享机制。通过建立医学检验、影像、病理中心和远程会诊等方式，推动医联体内检查检验结果互认。大力推动综合及专科类别国家和省级区域医疗中心建设，加强县级医院能力建设，推进县级重点专科建设，全省医疗服务质量控制网络组织体系基本建立。截至目前，辽宁省三级医院全部参与医联体建设，医联体总数达到388个，实现近2万家基层医疗卫生机构全覆盖，提供高质量公共卫生服务，加速全省医疗健康服务实现整合型、高质量发展。

二、辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量管理存在的问题

编者按：本论文主要从基本情况；具体做法；取得的成效；存在问题及建议等进行讲述，包括了参保积极,运行机制平稳、医疗费负担减轻、强化资金监管,提高使用效率、结算方法单一、拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理、加强定点医疗机构医保网络建设、医疗基金管理需要广泛参与、医疗保障问题需要照顾到流动人口、医疗需要与医疗救助有效衔接和整合等，具体资料请见：

【摘要】随着我国开放的逐步深入,社会主义市场经济体制逐步建立,社会保障体系日趋完善。医疗保险制度作为社会保障系统的一个重要子系统,并以相对独立的保险体系而存在,其运作模式好坏直接关系到社会的稳定和改革的进程,关系到人民的健康保障。本文旨在回顾温州市区医疗保险基金运行情况及发展趋势。

【关键词】医疗保险制度;发展趋势

随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:

1基本情况

我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。

第一篇:局长述职述廉报告

尊敬的各位领导、各位同志：

自2010年11月到工作至今已经一年多的时间，根据市局（公司）党组关于干部述职述廉的有关要求，现主要将担任副局长以来的情况作个汇报，请各位领导及同志们评议。

一、立足岗位、履职尽责

自担任副局长分管专卖科和办公室工作以来，在党组的正确领导及全体同志共同努力下，工作取得了一定的进展，主要体现在以下几点：

（一）、精心组织优秀县级局创建

论文关键词：经济结构

论文摘要：国际金融危机以来，特别是奥巴马政府上台以来，美国采取了一系列经济政策举措，在缓解危机和促进经济复苏的同时，也着眼于解决美国经济的长期问题，启动经济结构的调整。

调整的举措

支持和鼓励科技创新。美国强调科技创新是解决诸多紧迫问题的关键，并将推进重大科技创新作为经济刺激计划的重要部分，加大对企业和研究机构的科技研发投入。奥巴马政府在第一个预算方案中，将国家科学基金会、能源部科技办公室等重要机构的研究费用翻了一番，并向企业技术研发提供税收减免740亿美元。政府计划未来10年将基础研究资助翻一番。

推进绿色产业等高新技术产业发展。在气候变化日益受关注的背景下，低碳经济被看作世界经济结构调整的方向、全球经济新的支柱之一。美国希望以发展绿色产业为契机，打造新的经济增长模式，创造新的经济增长点，增强其在技术和产业上的竞争优势。在2009年初的经济刺激计划中，大约800亿美元投资于清洁能源方面，其中用于提高能源使用效率以及用于智能电网、碳捕获和封存、电动汽车等先进技术研究的总金额达367亿美元。除了新能源外，生物、信息、航空航天等产业也是政府支持的重点领域。

夯实长期经济增长的基础。除了绿色产业外，奥巴马政府也把基础设施建设、医疗改革和教育改革等作为促进美国长期经济增长的优先领域，加大投入，予以扶持。首先，大力加强基础设施建设。在2009年初签署的《美国复苏与再投资法》中，将改进基础设施作为刺激经济政策的重要组成部分，对基础设施建设投入巨资，其中用于交通基础设施的预算高达500亿美元。其次，力推医疗改革。奥巴马政府全力推动医保改革，最终在2010年3月签署医疗保险改革法。

摘要：文章从医疗欺诈案件发生的源头动机出发，基于舞弊角度通过医疗报销主体的健康水平、收入水平、医疗费用、医疗机构以及个人信用等具体数据构建一个医疗信用评级的医疗保险反欺诈预警模型，通过对医疗报销主体的综合医疗及信用情况进行评价，有效地对医疗主体医疗报销行为进行事前分析，从源头进行分析和监督，可以有效预防医疗主体的医疗保险欺诈行为，降低医疗保险欺诈案件发生的概率。

关键词：舞弊理论;医疗保险;反欺诈预警

一、引言

据报道，近年来我国医疗保险欺诈案件发生次数呈上升趋势，且随着医疗卡和异地支付结算方式的不断发展，医疗保险诈骗案件发生的频率不断增加，且呈现出团伙作案，数额巨大，范围更广的趋势，医疗诈骗案件频频引得人民关注。医疗是民生之本，因此加强此方面的整治已经刻不容缓。基于此，本文从医疗欺诈案件发生的源头动机出发，在当前互联网大数据充分发展的背景下，基于舞弊角度通过医疗报销主体的健康水平、收入水平、医疗费用、医疗机构以及个人信用等具体数据构建一个医疗信用评级的医疗保险反欺诈预警模型，通过对医疗报销主体的综合医疗及信用情况进行评价，有效地对医疗主体医疗报销行为进行事前分析，从源头进行分析和监督，可以有效预防医疗主体的医疗保险欺诈行为，降低医疗保险欺诈案件发生的概率。

二、基于舞弊理论的医保欺诈行为动因分析

“舞弊”是指单位或个人为了谋求相应的利益而有意采取欺骗等违法违规行为。本文分析，舞弊行为的产生主要有三个动因，即：压力（诱惑）、机会和逃避，当外部存在舞弊诱惑且存在舞弊的机会，拥有逃避借口后，主体人员便容易产生舞弊行为。（一）医保欺诈行为分析。（1）医保患者的违规和欺诈行为。医疗患者的医疗保险欺诈行为主要有：违规使用他人医疗保险卡进行保险报销、医疗卡外借；违规使用超出医疗保险范围的服务或产品；异地就诊人员开出虚假的医疗报销单等。（2）医保机构如药店等的违规和欺诈行为。主要行为有：提供虚假的医疗单、病例、医疗报销单等；构造各种虚假的医疗证明文件；向就医人员提供过度医疗服务，将非医保病种更改为医保范围内支付的病种。（3）医保机构和医保患者的合谋违规和欺诈行为等。主要指的是等医保机构和患者为了牟利而虚假捏造各种医疗报销单、药品报销单、住院报销单等。（4）其他不法分子借助医疗手段诈骗行为。主要指的是部分不法分子假冒医疗患者或者医疗机构的名义，非法捏造各种虚构的医疗信息，假借医疗卡故障、信息修改或者捏造虚假就医信息要求医疗卡持有者提供相关的证明信息要求受骗者转账从而盗取医疗卡持有者的银行账户金额的手段行为。一般这些诈骗分子为团伙作案。对我国的各项医疗保险报销流程及规定较为熟悉，因此能够钻报销制度的空子来为自己谋取不法利益。（二）医保欺诈成因分析。（1）压力（诱惑）动因。当前我国医疗保险市场发展不完善，水平较发达国家相比仍有较大的差距，且各地的保险缴费以及补贴标准没有统一的标准，并随着城乡发展、地域水平以及收入水平发展的不同，其差别化更加明显。这种明显的差别化发展不仅带来了社会的不公平，更为保险欺诈滋生创造了温床[1]。且由于发展的差别，伴随着监管的复杂和困难，由于不同地域和不同机构医疗保险收费及补贴的差别，使得当前我国缺乏统一的监管标准，给保险欺诈监管带来了极大的困难。同时由于医疗信息发展的不完善，我国还未构建一个完善的医疗信息数据库，其造成了区域及不同机构之间的信息出现壁垒，无法及时自由地流通，也为监管带来了困难。（2）机会动因。由于医疗保险基金支付属于第三方支付，即医疗患者和医疗机构都不参与医疗的核算及支付，由医疗保险基金机构进行支付结算，但这种支付又建立在医疗机构和患者的行为结果之上。基于这种特殊性，医疗机构和医疗患者都会产生“过度”对医疗进行使用的动机。这种无成本的活动会促使医疗机构和医疗患者都面对这极大的诱惑，或产生对医疗保险进行欺诈获利的“道德风险”。尤其在监管不完善的情况下，这种概率会进一步提高[2]。首先，第三方机构的支付方式会让医疗参与者和成本隔离，产生滥用医疗的情况，造成社会成本提高；其次，医疗参与双方的利益关系会促使其趋向于合作牟利；最后，由于医疗保险费用属于事后支付，会让医疗提供者在医疗过程出现过度医疗的情况。（3）借口动因。当前的医疗反欺诈工作程序繁琐，首先医疗诈骗需要先通过对医疗主体的信息数据进行识别筛选，从中筛选出有诈骗行为的对象，然后对其进行进一步地确认，确认后在对违法分子和违法行为进行约谈、警告，针对其违法行为采取停卡、罚款等具体的处罚措施。这些过程都存在着可趁之机，为违规者进行医保诈骗提供了良好的借口。第一，医疗保险较为抽象复杂，在所有的保险分类中，监管最为困难，且当前的医疗法律法规规定仅仅在参考各级政府机构的相关规范文件上，没有进入深入的研究，构建完善管理和处罚体系，导致监管混乱，操作困难，且处罚力度不强，无法发挥医疗保险法律的规范作用；第二，当前我国医疗机构以利益最大化为目标，并未很好的处理医患之间的利益冲突问题，医患之间利益纠葛较为复杂。所以在患者就医过程中，医疗机构为了自己的利益，极大地会出现在医疗用药、住院等方面的不合理之处，这种情况则会加大医疗保险及基金的负担；同时由于医疗患者缺乏相关专业知识，很容易受到医疗机构的诱导，主动使用非必要的医疗产品，进行一些非必要的手术；同时患者自己也存在盲目过度使用医疗资源的情况，如一些小病也非要住院治疗、非要使用昂贵的不必须医疗仪器或设备、追求高价药品等情况，这都在不同程度上加大了我国医疗保险机构及基金机构的压力。最后，医疗保险监管审查建设的缺位，当前我国医疗保险监管水平发展较低，急需医疗保险报销各个环节加强监管，但由于缺乏先关医保知识完备、流程熟悉、操作顺畅的专业人员，使得医疗稽核建设远远落后于医疗保险行业地发展水平。

摘要：为了适应医改的要求，如何做好基本医疗保险的管理，合理有效使用医保资金是一项重要的任务。本文主要从医疗保险管理服务中运用谈判机制的原因、优势、谈判的基本框架我国实践情况以及对我国医疗保险建立谈判机制的思考等几个方面进行阐述，其目的在于探索我国医疗保险管理服务中谈判机制的运用。

关键词：谈判机制；医疗保险；医保服务

运用我国医疗保险谈判机制的建立，不仅有助于提高医疗服务的质量，还有利于约束医疗费用。我国从1998年开始积极探索医疗保险谈判机制，但是由于我国的医疗卫生体制等配套措施滞后，谈判机制在医疗保险领域一直未有突破。2009年，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”可见，医保定点医疗机构与医保经办机构之间通过建立一种有效、可行的谈判机制来解决医疗保险管理服务中的服务价格、付费方式、数量标准、权责关系等问题，已经成为我国医改进程中的一个重要趋势。

一、医疗保险谈判机制的内涵与基本框架

1.医疗保险谈判机制的内涵

所谓医疗保险谈判机制是指医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等各方主体在医保实施的过程中，依据管理规定、相关制度，就医保服务价格、服务质量、费用结算、医保费用的支付方式等，通过多方沟通磋商而达成协调各方利益的谈判原则、谈判方式、谈判程序、谈判协议等一系列规范的总称[1]。本文中所指的谈判机制仅指通过探索、建立在医疗保险经办机构与医保定点医疗机构之间的一种医保谈判机制，其目的是为完善我国医疗保险管理制度、规范医疗保险服务流程、维护医保参保者的合法利益以及通过协调各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括谈判的主体、谈判流程、谈判的规则以及谈判的内容等方面。

一、建全文明规范、高效便捷的服务机制

为切实做好优质服务工作，中心高举邓小平理论和“三个代表”重要思想伟大旗帜，全面落实科学发展观，不断深化服务理念，健全服务机制。

一是深入开展职业道德教育。通过开展“学习先进模范”、“职业道德演讲”等形式，号召全体职工积极发扬求真务实、严谨细致的工作作风，认真对待参保患者的每一份费用清单、每一份病种申请，仔细甄别，务求真实、完整，既要让参保人员充分享受到政策规定的待遇，又要体现执行政策的严肃性。

二是大力开展业务知识学习。中心坚持每月第一个周六为“学习日”，制定了周密的学习制度，对全体职工提出了本科学历要求，采取激励、互助等方式增强学习效果。中心还定期选派同志参加各类业务培训班，从各方面创造条件，提高每一位工作人员的素质。几年来，中心职工共撰写各类研究论文97篇，被省以上媒体采用42篇，被《中国劳动保障报》、《中国医疗保险》、《中国社会保障》等专业刊物采用21篇，2篇被中国社会保险学会评为“优秀论文”，为推进我市三项保险事业跨越式发展提供了智力保障。

三是强化党风廉政建设。中心从强化全体职工责任意识入手，坚持把落实党风廉政责任制与作风建设紧密结合起来，与各科室签定了党风廉政建设责任书，形成了一级抓一级，层层抓落实的责任制网络，使党风廉政教育、作风建设成为中心一项经常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和费用报销、经费使用等敏感问题，中心领导做好表率，坚持做到不说情、不批条，一切按章办事。领导作风廉政为职工们做出榜样，中心自成立以来未发生一起重大经济犯罪案件和社会治安重大刑事案件，也未出现违反计划生育政策问题。

四是开展“五心”服务。由于医疗、工伤、生育三项保险服务对象主要是患病、工伤等弱势群体，他们在遭受疾病或意外伤害后，情绪低落，甚至极易冲动。为此，中心深入开展了以“爱心、关心、细心、热心、耐心”为内容的“五心”级服务，设立“共产党员模范服务岗”，积极营造争先、创优的良好氛围。

论文关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系

论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

论文关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系

论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。