医保风险论文范文10篇

为了推进国内公共政策与公共管理理论发展和中外学术交流,本刊自创刊号开始即开设“当季英文佳作推介”专刊,以“介绍加评论”的方式向本刊的中文读者重点推介若干篇精心选择的国际著名期刊学术论文。本期专栏特意从PolicySciences、JournalofPolicyAnalysisandManagement、Governance和PolicyandSociety选取了四篇佳作,予以评析,以飨读者。它们当中既有新颖的理论探讨可以帮助广大同行扩宽理论视野,又有精妙设计的实证研究让青年学者管窥“时髦的”实验研究法在公共部门研究中的应用。衷心希望本文能带给广大公共政策与管理领域的研究者不少理论和研究方法上的启发。

一、论文一:理解“政策不作为

”McConnelA,HartP.2019.Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’[J].PolicySciences,52(4):645-661.自拉斯韦尔的政策科学传统肇始,公共政策理论的发展主要立基于对政策活动(policyactivity)和政策干预(policyintervention)的研究。无论是著名的多源流模型、倡导者联盟框架,还是政策学习与政策扩散理论,都有意无意地暗含着一个基本的前提:政策主体的主观能动性(agency)。换言之,现代公共政策理论的认识论基础之一是研究可观测的、有目的性的、真实的政策行动(policyaction)(Peters,2019)。最近,澳大利亚悉尼大学的AllanMcConnel和荷兰乌特勒支大学的Paul􀆳tHart在著名国际学术期刊PolicySciences发表的一篇论文大大开拓了人们的理论视野。在这篇题为Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’的论文中,两位作者聚焦政策不作为(policyinaction)概念,系统梳理了公共政策研究的理论脉络,提出政策不作为的类型学,并提倡:要深化对当代公共政策过程的理解,可以更深入地关注在面对社会问题时为什么政策制定者有时什么都不做(donothing)。在早期研究公共政策的政治学家中,戴伊(ThomasDye)曾给出了一个言简意赅的著名定义:政府决定做或者不做的事情就是公共政策(Dye,1972:2)。不过,后来的理论发展似乎并没有过多关注到政府选择不做的那些事情。事实上,在当代社会,所谓的政策不作为常常出现在公民的日常话语中,并往往同疏忽、懒政、惰政、卸责等负面标签相联系。在社交媒体发达、社会观点多元化的时代里,西方政策制定者在面对全球气候变化、生态环境灾难、跨国难民危机、控枪等棘手政策问题时的踟蹰不前和进退失据也常常被诟病为政策不作为。因此,这一现象本身并不新鲜,反倒俯拾皆是。然而,为什么如此重要的政策现象很少作为理论研究的对象呢?两位作者指出,这缘于政策不作为现象的反事实(counterfactual)本质给学术研究造成障碍(McConnelandHart,2019)。换成俗话来说就是:你说政府什么都没有做,但政府可能说,其实我们已经做了能做的一切。因此,判别什么是政府可以做但没有做的事情成为理论分析的关键。在这里,作者借鉴了政治学思辨中的“可能性原则”(thepossibilityprinciple;MahoneyandGoertz,2004),即:面对任何社会问题时,排除掉极端的政策场景,政府通常都有一系列现实中可行的对策;在这种情况下,当政府选择什么都不做时,就可以被认为是主观上的政策不作为。两位作者进而给出了一个正式的学术定义:对于决策者个人、公共组织、政府和政策网络来说,当一个在其管辖范围内的政策问题有若干可能的政策干预予以应对时而没有做出干预,即为政策不作为。为了更好地分析政策不作为的原因和后果,AllanMcConnel和Paul􀆳tHart对这一现象做了类型学划分,分别包括:蓄意不作为(calculatedinaction)、意识形态性不作为(ideologicalinaction)、被迫不作为(imposedinaction)、勉强不作为(reluctant上述的分类对政策不作为的可能类型做了比较全面系统的阐述,作者随后又对各种不作为的成因做了归纳,包括个人驱动型、公共组织驱动型、政府驱动型和网络驱动型。论文对不作为的类型学、驱动力、后果等都做了详细的论证,受本文篇幅所限,笔者不一一赘述。总的来说,这篇纯理论推演型的学术论文对于公共政策和管理学者如何进行理论的演绎和归纳从而开拓全新的研究视野做了很好的示范,作者对于公共政策理论脉络的把握非常精深,并展现出高度的敏锐性和创新能力。假以时日,相信本文会吸引很多各国同行开始关注各自国家和政策领域内的政策不作为现象。在中国的场景下,公共政策中的不作为并不罕见,本文或许可以启发很多国内外的中国研究学者来分析在中国大陆的体制背景下,公共政策不作为的原因、过程和后果。简单而言,若干中国特色很有可能让中国场景下的政策不作为表现出和西方不同的特征,包括:强调中央集中统一领导与条块分割并存、官员晋升锦标赛、马克思主义在意识形态领域的指导地位、财政分权与再集权、治理懒政惰政问题等等。当然,对政策不作为进行深入分析,需要一套扎实可靠的研究方法,并突破方法论的障碍。首先,如何捕捉现实世界中的政策不作为?没有政策干预是不是一定导致负面后果?有意维持现状是不是等同于政策不作为?其次,对政策不作为现象进行解释,少不了“因变量—自变量”的思维框架。因为实证研究的缺乏,学者们一时尚无法用量化研究的途径进行假设检验。那么,首先从探索性的扎根理论和扎实的个案研究开始,或许是一条可行的路径。如果能够经由质性研究归纳出若干可以解释政策不作为的因素,便可以将它们作为命题进行更大样本情景下的检验。最后,公共政策是一门“入世”的学问,我们当然不应满足于解释这一现象,同时应该带着现实观照,试图评估政策不作为造成的后果(McConnelandHart,2019)。

二、论文二:行为公共管理的“助推”

在现实中效果如何?LinosE,QuanLT,KirkmanE.2020.Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement[J].JournalofPolicyAnalysisandManagement,39(1):243-265.近年来,行为公共管理理论(behavioralpublicadministration)得到越来越多的关注,它把心理学和管理学的研究成果应用到公共部门管理的场景中,对政策客体和行政对象的行为能够做出更为细致的分析和预测,尤其是在政民互动领域,行为公共管理学可以帮助提供更为科学的对策,提高政府公共服务的有效性和公民体验。在行为公共管理理论中,助推(nudging)概念居于非常重要的地位,它的基本假设就是,面对公共政策和政府公共管理行为,公民个体并非全然没有遵从的动力;事实上,在胡萝卜(经济诱因)和大棒(行政强制/惩罚)之外,还有一套介于中间的政府工具,它们既不像胡萝卜那样诉诸于物质利益以图实现人们行为的改变,也不像大棒那样给人生硬粗暴之感,这类被称为“助推”的柔性工具从细微处着眼,通过一些现实生活中司空见惯的“小把戏”影响人们的认知过程,从而自发地调整行为模式,最终实现公共政策和管理的目标(ThalerandSunstein,2008;John,2018)。近年来的发表的一些实证研究已经发现,简化行政流程、减少繁文缛节(red-tape)不但能够节约行政资源,而且可以“助推”行政对象改变行为、改善用户体验、提高合规遵从(compliance)(JakobsenandSerritzlew,2016;Möllenkampetal.,2019)。最近,在政策分析的国际顶尖期刊JournalofPolicyAnalysisandManagement发表了由美国加州大学伯克利分校ElizabethLinos、LisaQuan和英国行为洞察力团队(TheBehaviouralInsightsTeam)ElspethKirkman联合发表的论文Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement。这篇论文无论是对行为公共管理理论的把握,还是在实验研究方法上的使用,均属上乘。不但验证了关于助推的一些重要理论解释,还提出了一定程度的修正。对于公共管理实验研究方法有兴趣的读者,一定会从这篇论文中取得很大收获;即便对于并不专攻这一领域的青年学者和研究生而言,精读本文的导言和文献回顾部分也可以学到很多:教给你如何整理和把握浩如烟海的理论叙事,发现其中的不足,进而言简意赅地完成一个高质量的文献回顾。三位作者首先对遵从合规理论(compliancetheory)做了简要的回顾。早期理论认为,公民对公共政策的遵从行为主要取决于其对遵从收益和不遵从成本之间的权衡。后来的研究发现,公民的情感反应、社会规范乃至个人价值观念更为深刻地影响着遵从行为。最近十多年来遵从理论转换角度,主要聚焦为何有人不遵从公共政2019—2020)207　策?这些研究认为,不合理的行政流程和法规设计给公民造成了行政负担(administrativeburden),进而提高了学习成本、心理成本和遵从成本,间接影响了公共政策的有效性,致使很多政策和政府服务得不到目标群体的响应。这篇论文站在行为公共管理理论的角度指出,良性的政民互动不是简单的胡萝卜或者大棒的问题,而是要同时减少公民对公共政策的学习成本和遵从成本(Linosetal.,2020)。这篇论文的研究对象是美国社区私人房屋的建筑标准合规问题。文中提到,美国社区存在很多的住宅僭建和危房问题,带来了一系列诸如公共卫生、人身安全乃至治安问题。当年著名的卡特里娜飓风造成巨大伤亡,也与不少房屋结构不合规有关。然而,原有的“督查—警告—整改—再督查—验收”的行政流程旷日持久,为政府财政和人手分配带来沉重负担,而且业主的遵从合规也效果不彰。三位作者用行为公共管理的思路对现有行政流程进行检视后发现,站在公民的角度,其实这些看似缜密的流程存在不少缺陷,客观上增加了业主合规的学习成本和心理成本。因此,优化现有流程可以很好地降低上述成本,从而鼓励自愿遵从(voluntarycompliance),实现政府和公民的双赢。这篇论文的研究方法非常新颖,研究团队在路易斯安那州新奥尔良、肯塔基州路易斯维尔和田纳西州查塔努加这三个城市展开了现场实验。实验选址基于地方政府的兴趣意愿和配合保障,而实验的内容非常简单:重新设计违建通知书的内容、形式和寄送时间点。这看似简单的实验干预背后却隐含着一系列重要的行为公共管理技术,包括文本易读性、量身定做、心理暗示、时间点等。总体来说,上述三个干预实验虽然针对合规执法流程中的不同节点、不同类型的业主,但实验内容都深入参考了行为公共管理的技术方法,从一些“不起眼”的细节入手,优化政民互动模式,以期降低公民的合规学习成本和心理成本。在三个实验中,研究团队均使用了随机对照实验(randomcontrolledtrial)来增强随机性和因果推论的效力。实验结果显示,上述的实验在新奥尔良市、路易斯维尔市和查塔努加市将房屋合规率分别提高了14.7%、3.3%和9.2%,为当地政府节省了6%至15%的行政预算,效果可谓非常显著。这篇研究还与传统公共管理理论对话,指出优化行政流程不应该简单地等同于减少行政环节,事实上,在新奥尔良市和查塔努加市的实验证明,创造性地增加一个行政环节非但没有增加成本降低效率,反倒让整个流程更加优化(Linosetal.,2020)。可见,行为公共管理“助推”的很多创见对传统的公共管理思维做出很大发展。正如评介开头所言,这篇论文无论是对行为公共管理理论和技术的把握还是实验方法的使用,都为广大中国学者提供了一个高质量的样板。事实上,在中国广阔的地方政府创新场景中,类似的实践并不罕见,很多行政部门流程再造的改革乃至小小的“便民服务”本质上都可以从“助推”的视角来理解(张书维等,2019)。诸如门诊网上挂号和网上预约、“一站式服务”、政务APP等等,都在潜移默化地影响着公民的思维方式和行为习惯,也帮助提升了政府的回应性和政民互动的体验。对于中国学者而言,深入研究这些创新,不但可以更好地总结在“助推”上的中国经验、向国际同行讲好“中国故事”,也能够站在更为科学客观的角度为地方政府提供决策参考和改革建议,帮助它们更好地使用行为公共管理的理论和技术,用更低廉的成本和更亲民的方法,实现更好的公共管理绩效。

三、论文三:跨国的政策扩散和政策转移

摘要：文章从医疗欺诈案件发生的源头动机出发，基于舞弊角度通过医疗报销主体的健康水平、收入水平、医疗费用、医疗机构以及个人信用等具体数据构建一个医疗信用评级的医疗保险反欺诈预警模型，通过对医疗报销主体的综合医疗及信用情况进行评价，有效地对医疗主体医疗报销行为进行事前分析，从源头进行分析和监督，可以有效预防医疗主体的医疗保险欺诈行为，降低医疗保险欺诈案件发生的概率。

关键词：舞弊理论;医疗保险;反欺诈预警

一、引言

据报道，近年来我国医疗保险欺诈案件发生次数呈上升趋势，且随着医疗卡和异地支付结算方式的不断发展，医疗保险诈骗案件发生的频率不断增加，且呈现出团伙作案，数额巨大，范围更广的趋势，医疗诈骗案件频频引得人民关注。医疗是民生之本，因此加强此方面的整治已经刻不容缓。基于此，本文从医疗欺诈案件发生的源头动机出发，在当前互联网大数据充分发展的背景下，基于舞弊角度通过医疗报销主体的健康水平、收入水平、医疗费用、医疗机构以及个人信用等具体数据构建一个医疗信用评级的医疗保险反欺诈预警模型，通过对医疗报销主体的综合医疗及信用情况进行评价，有效地对医疗主体医疗报销行为进行事前分析，从源头进行分析和监督，可以有效预防医疗主体的医疗保险欺诈行为，降低医疗保险欺诈案件发生的概率。

二、基于舞弊理论的医保欺诈行为动因分析

“舞弊”是指单位或个人为了谋求相应的利益而有意采取欺骗等违法违规行为。本文分析，舞弊行为的产生主要有三个动因，即：压力（诱惑）、机会和逃避，当外部存在舞弊诱惑且存在舞弊的机会，拥有逃避借口后，主体人员便容易产生舞弊行为。（一）医保欺诈行为分析。（1）医保患者的违规和欺诈行为。医疗患者的医疗保险欺诈行为主要有：违规使用他人医疗保险卡进行保险报销、医疗卡外借；违规使用超出医疗保险范围的服务或产品；异地就诊人员开出虚假的医疗报销单等。（2）医保机构如药店等的违规和欺诈行为。主要行为有：提供虚假的医疗单、病例、医疗报销单等；构造各种虚假的医疗证明文件；向就医人员提供过度医疗服务，将非医保病种更改为医保范围内支付的病种。（3）医保机构和医保患者的合谋违规和欺诈行为等。主要指的是等医保机构和患者为了牟利而虚假捏造各种医疗报销单、药品报销单、住院报销单等。（4）其他不法分子借助医疗手段诈骗行为。主要指的是部分不法分子假冒医疗患者或者医疗机构的名义，非法捏造各种虚构的医疗信息，假借医疗卡故障、信息修改或者捏造虚假就医信息要求医疗卡持有者提供相关的证明信息要求受骗者转账从而盗取医疗卡持有者的银行账户金额的手段行为。一般这些诈骗分子为团伙作案。对我国的各项医疗保险报销流程及规定较为熟悉，因此能够钻报销制度的空子来为自己谋取不法利益。（二）医保欺诈成因分析。（1）压力（诱惑）动因。当前我国医疗保险市场发展不完善，水平较发达国家相比仍有较大的差距，且各地的保险缴费以及补贴标准没有统一的标准，并随着城乡发展、地域水平以及收入水平发展的不同，其差别化更加明显。这种明显的差别化发展不仅带来了社会的不公平，更为保险欺诈滋生创造了温床[1]。且由于发展的差别，伴随着监管的复杂和困难，由于不同地域和不同机构医疗保险收费及补贴的差别，使得当前我国缺乏统一的监管标准，给保险欺诈监管带来了极大的困难。同时由于医疗信息发展的不完善，我国还未构建一个完善的医疗信息数据库，其造成了区域及不同机构之间的信息出现壁垒，无法及时自由地流通，也为监管带来了困难。（2）机会动因。由于医疗保险基金支付属于第三方支付，即医疗患者和医疗机构都不参与医疗的核算及支付，由医疗保险基金机构进行支付结算，但这种支付又建立在医疗机构和患者的行为结果之上。基于这种特殊性，医疗机构和医疗患者都会产生“过度”对医疗进行使用的动机。这种无成本的活动会促使医疗机构和医疗患者都面对这极大的诱惑，或产生对医疗保险进行欺诈获利的“道德风险”。尤其在监管不完善的情况下，这种概率会进一步提高[2]。首先，第三方机构的支付方式会让医疗参与者和成本隔离，产生滥用医疗的情况，造成社会成本提高；其次，医疗参与双方的利益关系会促使其趋向于合作牟利；最后，由于医疗保险费用属于事后支付，会让医疗提供者在医疗过程出现过度医疗的情况。（3）借口动因。当前的医疗反欺诈工作程序繁琐，首先医疗诈骗需要先通过对医疗主体的信息数据进行识别筛选，从中筛选出有诈骗行为的对象，然后对其进行进一步地确认，确认后在对违法分子和违法行为进行约谈、警告，针对其违法行为采取停卡、罚款等具体的处罚措施。这些过程都存在着可趁之机，为违规者进行医保诈骗提供了良好的借口。第一，医疗保险较为抽象复杂，在所有的保险分类中，监管最为困难，且当前的医疗法律法规规定仅仅在参考各级政府机构的相关规范文件上，没有进入深入的研究，构建完善管理和处罚体系，导致监管混乱，操作困难，且处罚力度不强，无法发挥医疗保险法律的规范作用；第二，当前我国医疗机构以利益最大化为目标，并未很好的处理医患之间的利益冲突问题，医患之间利益纠葛较为复杂。所以在患者就医过程中，医疗机构为了自己的利益，极大地会出现在医疗用药、住院等方面的不合理之处，这种情况则会加大医疗保险及基金的负担；同时由于医疗患者缺乏相关专业知识，很容易受到医疗机构的诱导，主动使用非必要的医疗产品，进行一些非必要的手术；同时患者自己也存在盲目过度使用医疗资源的情况，如一些小病也非要住院治疗、非要使用昂贵的不必须医疗仪器或设备、追求高价药品等情况，这都在不同程度上加大了我国医疗保险机构及基金机构的压力。最后，医疗保险监管审查建设的缺位，当前我国医疗保险监管水平发展较低，急需医疗保险报销各个环节加强监管，但由于缺乏先关医保知识完备、流程熟悉、操作顺畅的专业人员，使得医疗稽核建设远远落后于医疗保险行业地发展水平。

本文作者：李中义邢艳丽工作单位：吉林大学

道德风险的概念起源于海上保险，一般认为，当被保险人在履行保险合同项下所规定的应尽义务发生的欺骗行为而没有被发现时，就产生了道德风险。［3］阿罗1963年发表了一篇讨论不确定性和医疗福利经济学的论文，这被认为是关于道德风险的最早的学术研究。阿罗(1963)认为，道德风险是指被保险人对所投保的保险标的采取较少防损努力的一种倾向。［4］在医疗保险领域，道德风险表现为，当投保人投保后，认为风险费用已转移给保险人，会增加对医疗服务的利用，从而损害保险人的利益。与其他保险不同，医疗保险涉及三方面主体，除保险人和被保险人之外，还存在一个医疗服务方，因为医疗保险实际保的医疗服务，不仅仅是资金的赔偿。医疗服务方也存在道德风险，主要表现在故意诱导卫生需求和索要过高的医药价格，还包括与患者“合谋”，共同欺诈保险人的行为。深入研究新医改意见会发现，公立医院改革的主要目标是增强医疗可得性、提高医疗服务质量和防止医疗资源浪费。医疗可得性即民众能够看得起病的问题主要是通过实现全民医保，通过第三方支付予以解决。因此，在新医改中，医疗保障体系和医疗服务体系是密不可分的。在分析公立医院的道德风险时，就应该从社会医疗保险、广大参保民众和公立医院三者之间的关系入手。1．信息经济学的解释根据信息经济学原理，信息不对称是指某些参与人拥有信息而另一些参与人不拥有信息。拥有私人信息的参与人称为“人”，不拥有私人信息的参与人称为“委托人”。［5］人在自身利益最大化动机支配下，会利用自己的信息优势做出损害委托人的行为。从本质上讲，道德风险来源于人们的机会主义行为倾向，即人们借助不正当手段谋取自身利益的行为倾向。信息不对称导致人们得以把这种行为倾向变成现实。在医疗保险领域，存在两层委托关系:一是，从医疗保险机构角度看，被保险方与保险方之间形成了保险供求的基本关系，医疗服务机构可以看成是介入保险领域的第三方。医疗服务机构对于医疗拥有专业知识，是人，被保险方和保险方是委托人，他们共同委托医疗机构提供服务。二是，从医疗服务机构角度看，医疗需方(被保险方)和医疗服务机构之间形成了医疗服务供求的基本关系，保险方可以看成是介入医疗服务领域的第三方，保险方负责向医疗服务机构支付费用。医疗服务的消费过程是在保险方之外，医疗服务机构和被保险人即患者之间进行的。对于医疗消费方面的细节，医疗服务机构和医疗需求方之间拥有更多信息，他们是人，保险方是委托人(如图1所示)。因此，从人可能损害委托人的角度看，医疗服务领域的道德风险主要表现为:(1)“诱导需求”。公立医院诱导患者进行医疗消费、开大处方、过度检查和治疗、故意提高药价等，从而使委托方多支出医疗费用，实现医院利益最大化。(2)“医患合谋”。在患者最大限度利用医疗服务，甚至有欺诈行为，如小病大养、无病拿药;无病伪造票据向保险方谎报或杜撰赔案;一人保险全家吃药;在发生疾病甚至已经发生医疗费用后，带病投保、事后投保等。［6］公立医院在保险人的身份审查、医疗费用控制中，纵容虚报冒领、过度消费行为。图1医疗保险三方主体关系2．新古典经济学的解释提供过量医疗服务的行为有一个特定的称谓:“诱导需求”。谢恩和罗默(ShainandRoemer)是最早提出诱导需求的观点的。他们通过研究发现短期普通医院的每千人床位数和每千人住院天数之间存在正相关关系。这种现象被归结为“只要有病床，就有人来用病床”，称为罗默法则或罗默影响，也称医疗领域的“萨伊定律”。此后，一些研究者认为罗默法则也适用于医生服务。即，如果某一个地区的医生数量增加，那么无论是医疗需求量还是医疗价格都将随之增加而不是像传统经济学认为的那样会下降。医疗服务市场上，医疗机构或医生在均衡成交量和均衡成交价格上起决定作用，医生具有影响需求的能力，病人则处于被动接受地位。如图2所示，D1和S1分别是最初的供给曲线和需求曲线，P1是初始的均衡服务价格，Q1是均衡服务数量。根据新古典经济学原理，当医疗服务数量增加时，供给曲线由S1向右下方移到S2，均衡价格和数量将分别变为P2和Q2，即价格随供给数量增加而下降。在医生具有信息优势能够主导医疗需求的情况下，供给的增加会通过诱导的作用直接导致需求增加。这时的需求曲线D1将向右上方移至D2，最终均衡价格和均衡数量分别为P3和Q3。(Q3－Q1)为过度医疗的数量，即为超过社会效率点的损失。信息不对称的程度、医疗服务需求的价格弹性以及医生相互间竞争程度决定着公立医院(医生)诱导需求的能力。医生诱导需求的程度取决于诱导需求的成本与带来收益之间的对比，成本主要体现在精神方面的损失，包括诱导行为导致的医生的不愉快感，诱导行为对声誉的可能损失，诱导时间成本等，收益主要表现为物质方面的收益即经济利益的增加。当然，患者作为医疗服务的需求方和部分医疗费用的支付方，对公立医院(医生)的诱导行为存在一定的制约作用。［7］当患者享有医疗保险时，由保险机构支付较高比例或全额费用时，患者的最优选择就是在技术可能的情况下消费质量最好、数量最大的医疗服务，主观上具有道德风险动机。这与公立医院(医生)的诱导需求动机不谋而合。

制度安排缺陷加大了公立医院的道德风险

理论分析表明，道德风险是医疗保险领域的固有缺陷。由于我国的医药卫生制度安排的不合理尤其是公立医院的体制机制不完善，公立医院的道德风险不但没能得到抑制，反而有加重和蔓延的趋势。1．按服务项目付费方式促使公立医院道德风险蔓延我国公立医院医疗费用的支付方式基本都采用按服务项目付费。在按服务项目付费方式下，公立医院所面对的是预算软约束，缺乏控制成本或限制服务数量的激励，无论采取何种治疗手段、提供多少服务，都能得到相应的补偿。在医疗市场信息不对称、第三方付费的情况下，供方诱导需求倾向将变得更加强烈。欧美等发达国家的社会医疗保险都逐渐抛弃了按服务项目付费的方式，如荷兰的按人头预付制、美国的按病种分类预付制、英国的总额预付制等，我国也应该逐步从按服务项目付费方式向总额预付制等方式转变。2．医疗补偿机制不合理是公立医院道德风险产生的经济根源我国公立医院服务收费标准是由政府制定的，公立医院所购买的设备、耗材、药品等执行的是市场价格，这样就出现了医疗收费不能补偿成本的问题。因此，政府允许公立医院以药品加成收入来进行补偿，允许医院新上的高精尖检查项目盈利，同时政府继续提供补贴。公立医院为了维持财务平衡，甚至为了最大可能地创造收入，提高全体医护人员的福利，倾向于提供更多高技术类服务，以获取高额检查收费;另外，由于药品销售是医院利润的主要来源，很多医生不是完全从病人的需要出发，而是为了自己或医院的利益向病人提供更多、更贵重的药品。3．管理手段落后使公立医院道德风险控制缺乏技术支持尽管目前医疗领域在信息管理手段方面有很大改进，但整体上仍然落后，还没有形成综合的信息管理系统，即医疗服务利用、医疗机构财务、保险基金财务、医疗服务质量等资料在全国范围内的联网。医保机构还不能运用其强大的购买力代表患者向医疗服务机构购买服务，反而依旧采取由患者先行支付，随后向医保机构报销的制度。这样并没有改变医疗市场高度的信息不对称状况，在没有任何监督控制的医疗服务市场上，公立医院必然会采取过度供给、诱导需求的败德行为，提高自身的收入，这也是我国医疗费用不断增长的主要原因之一。4．医疗服务的不确定性使公立医院的道德风险更加隐蔽疾病具有突发性和随机性的特点，医疗需方在疾病发生前很难准确估计需要什么样的医疗服务。同时，由于很多的疾病治疗具有不确定性，医生在诊断时难以准确界定患者的个体差异，难以确定正确的治疗手段，难以估计治疗效果。为减少医疗技术事故、规避风险，向患者提供服务时通常采用“最好的方法”，即昂贵医疗程序，如建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，或使用一些昂贵的特效药和保健药等。大多数医疗服务具有异质性，医疗服务需方和保险方难以对医疗服务质量、医生开大处方进行有效的约束，面对高昂的医疗费用，很难辨别哪些是必要的，哪些是医生的道德风险行为。

公立医院道德风险的控制措施

公立医院的道德风险，不仅会导致医疗费用膨胀和医疗资源配置的无效率，而且还损害了医疗资源利用的公平，甚至会导致整个医改的停滞不前。因此，为保证新医改的顺利推进，让广大群众尽快享受到基本的医疗卫生服务，必须对公立医院的道德风险进行有效控制。1．改革体制机制我国公立医院的问题主要在于缺乏市场规则、缺乏监管及价格政策不合理造成了市场对资源配置的扭曲。所以为提高医疗服务供给效率，增强广大群众医疗服务的可及性，公立医院改革方向主要应在扩大医院自主权，探索建立有效的治理结构，同时加强政府监管，而不是市场化，也不是回归旧体制。［8］要实行“政事分开、管办分开”，可以借鉴国有企业改革的经验，实行政府所有权与医院经营权的分离，使公立医院与卫生行政部门脱离依附关系，建议在医院内部成立医院管理委员会，取消单纯的医院院长行政任免制度，政府委派专门代表参加委员会，负责监督管理委员会的工作，止医生的败德行为和陷入内部人控制。充分调动医务人员的积极性，推动各项改革与管理措施的贯彻和落实，完善医院人事和分配制度改革，合理确定公立医院人员编制，创造良好的职业发展条件，营造良好的医疗执业环境，促进医务人员合理流动，弘扬崇高的职业操守。引入中介组织对公立医院的信誉和服务等级进行评价。强化医师协会的职能，加强行业自律。引入中介评级则是从外部对公立医院进行监督。中介机构通过对公立医院进行全面调查和研究，做出评价级别。公立医院为提高声誉，就会降低医疗成本，提高服务质量，减轻广大患者就医贵、就医难的社会问题。2．改革付费方式要大力改进公立医院内部管理，优化服务收费方式。目前公立医院的按项目付费方式最易产生诱导需求，要改变这一现状，就要改革激励机制，将控制公立的医疗收费，转向由其自行降低成本、控制医疗费用增长。可以借鉴美国医疗保险经验，［9］尝试采取按病种付费法、按服务单元付费法、“人头”定额包干法、总额预算制法等。以上方法是否适应中国国情，有待实践检验，可以选择条件较好的地区试点，试点成功后再向全国推广。随着全民医保的到来，接受医院服务的参保人占医院服务总量的比例越来越高，医保基金的补偿将逐步成为医院的主要收入，起主导作用。通过支付方式的调整、支付标准的升降和支付途径的选择，不仅会直接决定基金支出的流量和流速，而且会影响基金在不同医院间的配置，有能力有空间左右医院生存、改革和发展。基金的控制能力是由保险机构的买方地位决定的，从国际看，从第三方支付者向团体购买者转变是支付制度改革的趋势。保险机构单纯地作为第三方付费者，往往是分散的，处于被动地位;如果保险机构以团购者身份支付费用，肯定是非分散的，就会占据主动权，通过利益激励和约束促使公立医院改进服务。3．完善补偿机制让广大民众能够看得起病。一方面，通过完善医疗保险体制实现全民医保，通过医保基金支付来实现;另一方面，要加快公立医院改革，提高医疗服务水平，通过加强管理抑制费用过快上涨。公立医院改革强调公益性，这就出现了公益性与营利性之间的矛盾。解决的办法只能是在政府进行价格管制的同时，要对公立医院进行合理的补偿。对公立医疗亏本的老百姓需要的医疗服务，承担公共卫生服务，承担的社会责任、政府指令性工作，要给予全额补偿。政府要制定医疗事业规划。对符合规划的基建支出、大型设备费用、重点学科发展费用、离退休人员费用等进行专项补助。4．加快信息化建设可以借鉴发达国家经验，建立综合的医疗卫生信息系统。这个系统可实现居民健康状况、医疗服务利用、医疗机构财务、保险基金财务、医疗服务质量等资料的全国联网，将大幅度提高信息化程度和管理效能。公立医院通过使用医疗信息技术系统，可以改善流程，提高获取信息的速度、质量，减少重复劳动。要建立常见病、多发病的诊疗规范和药物使用权限，扩大进入临床路径疾病的种类，并通过信息系统进行限制和监控。强化医疗服务信息披露，减少医患之间的信息不对称，患者通过信息系统对医院的用药、检查、收费等有高度的知情权，在一定程度上能够抑制公立医院的过度医疗行为。

医疗保险制度建设论文

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医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

第一：制度伦理

社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

[论文关键词]金融危机影响对策

[论文摘要]本文简要描述了美国金融危机的成因，列举了金融危机对我国经济产生的诸多影响，分析了由此带来的一系列风险。最后就我国经济如何防范风险，降低损失、提出了建议。

一、金融危机的原因与进程

次级债，是指发放给信用级别低、收入证明缺失，因而存在较高违约风险的借款者的抵押贷款。美国的次级抵押贷款主要是次级住房抵押贷款。由于风险较大,次级按揭贷款的利率较高。金融机构为获取更多利润，把“次级贷款”门槛降得很低。在逐利动机下，美国次级贷款规模迅速攀升。2004年之后，由于美国的利率上升和住房市场的持续降温，次级抵押贷款的违约率急剧上升,引起次级抵押贷款机构破产、投资基金被迫关闭、股市剧烈震荡，次贷危机爆发。

从美国次贷危机开始，到美国的房利美和房地美“两房”危机，雷曼兄弟申请破产、美国最大的保险公司AIG濒临破产被注资850亿美元拯救、全美最大的储蓄及贷款银行华盛顿互惠公司倒闭、冰岛等国家濒临破产，再到全球股市持续下跌，到目前已经演化为席卷美国、影响全世界的金融危机。

二、金融危机对中国经济的影响

[论文关键词]金融危机影响对策

[论文摘要]本文简要描述了美国金融危机的成因，列举了金融危机对我国经济产生的诸多影响，分析了由此带来的一系列风险。最后就我国经济如何防范风险，降低损失、提出了建议。

一、金融危机的原因与进程

次级债，是指发放给信用级别低、收入证明缺失，因而存在较高违约风险的借款者的抵押贷款。美国的次级抵押贷款主要是次级住房抵押贷款。由于风险较大,次级按揭贷款的利率较高。金融机构为获取更多利润，把“次级贷款”门槛降得很低。在逐利动机下，美国次级贷款规模迅速攀升。2004年之后，由于美国的利率上升和住房市场的持续降温，次级抵押贷款的违约率急剧上升,引起次级抵押贷款机构破产、投资基金被迫关闭、股市剧烈震荡，次贷危机爆发。

从美国次贷危机开始，到美国的房利美和房地美“两房”危机，雷曼兄弟申请破产、美国最大的保险公司AIG濒临破产被注资850亿美元拯救、全美最大的储蓄及贷款银行华盛顿互惠公司倒闭、冰岛等国家濒临破产，再到全球股市持续下跌，到目前已经演化为席卷美国、影响全世界的金融危机。

二、金融危机对中国经济的影响

20*年上半年，在市委、政府的正确领导下，在卫生主管部门的具体指导下，我院领导班子精诚团结，全院职工扎实工作，医院面貌发生了巨大的变化，医疗质量有了明显提高，医院两个效益同步增长。1至6月，门急诊量达8284人次，同比增长3.32%，收治住院病人6183人，同比增长15%，开展手术2395例。

一、以活动为契机，夯实党建基础，文明创建取得新的成效

今年年初，医院通过职代会和职工大会对全年的工作进行量化和部署，明确提出以十七大精神学习、“五规范、两争创”、“医院管理年”、CHA患者安全目标、效能建设年等活动为契机，狠抓医疗行风建设，转作风、促行风、树新风，构建和谐医院。院党委从自身建设抓起，成立了各项工作领导小组，充分发挥中心学习组的带头作用，集中学习与自学相结合，做到学以致用。一是“五规范、两争创”等工作得到加强，各支部把党建工作放在重要位置，并将其融入业务工作之中，各项工作计划得到落实，党风廉政建设取得预期效果。上半年，医院党建工作通过市委组织部及市卫生局党委检查，我院各项活动开展情况较好。二是团建工作受到市级表彰。三是院务公开、四个一活动等工作受到市政府及市卫生局肯定。四是文明创建再拉帷幕。我院今年重新制定了宜都市级最佳文明单位的创建方案，各科室成立领导小组再次启动文明创建的“细胞工程”，医院的社会形象日趋优化完美。

二、立足当前，着眼长远，医疗条件明显改善

20*年，我院以医技住院综合大楼开工建设为契机，对医院的硬件设施全面提档升级，以崭新面貌实施品牌医院战略，构建和谐医院。目前，总造价逾2000万元的医技住院综合大楼已经顺利开工，医技部分的基础已经完工，住院部分的基础目前正在开挖，预计在七月中旬可以完工。

为改善医疗条件，增强医院综合竞争实力，我院按照“环境一流、设备一流、服务一流、诊疗一流”的总体思路，根据业务发展需要，对原有科室及专业进行了适当调整，专业调整科室分别涉及内、外等大专业临床科室，在住院部增设了神经科，充分满足患者需求。完成了总投资约600多万元，拟更新及购置的全自动生化分析仪、CT机等完成了设备论证工作。同时，为配合手足口病的防治，医院紧急采购了部分急需医疗设备，满足了隔离病区的防治工作要求。

[论文关键词]金融危机影响对策

[论文摘要]本文简要描述了美国金融危机的成因，列举了金融危机对我国经济产生的诸多影响，分析了由此带来的一系列风险。最后就我国经济如何防范风险，降低损失、提出了建议。

一、金融危机的原因与进程

次级债，是指发放给信用级别低、收入证明缺失，因而存在较高违约风险的借款者的抵押贷款。美国的次级抵押贷款主要是次级住房抵押贷款。由于风险较大,次级按揭贷款的利率较高。金融机构为获取更多利润，把“次级贷款”门槛降得很低。在逐利动机下，美国次级贷款规模迅速攀升。2004年之后，由于美国的利率上升和住房市场的持续降温，次级抵押贷款的违约率急剧上升,引起次级抵押贷款机构破产、投资基金被迫关闭、股市剧烈震荡，次贷危机爆发。

从美国次贷危机开始，到美国的房利美和房地美“两房”危机，雷曼兄弟申请破产、美国最大的保险公司AIG濒临破产被注资850亿美元拯救、全美最大的储蓄及贷款银行华盛顿互惠公司倒闭、冰岛等国家濒临破产，再到全球股市持续下跌，到目前已经演化为席卷美国、影响全世界的金融危机。

二、金融危机对中国经济的影响

20*年上半年，在市委、政府的正确领导下，在卫生主管部门的具体指导下，我院领导班子精诚团结，全院职工扎实工作，医院面貌发生了巨大的变化，医疗质量有了明显提高，医院两个效益同步增长。1至6月，门急诊量达8284人次，同比增长3.32%，收治住院病人6183人，同比增长15%，开展手术2395例。

一、以活动为契机，夯实党建基础，文明创建取得新的成效

今年年初，医院通过职代会和职工大会对全年的工作进行量化和部署，明确提出以*精神学习、“五规范、两争创”、“医院管理年”、CHA患者安全目标、效能建设年等活动为契机，狠抓医疗行风建设，转作风、促行风、树新风，构建和谐医院。院党委从自身建设抓起，成立了各项工作领导小组，充分发挥中心学习组的带头作用，集中学习与自学相结合，做到学以致用。一是“五规范、两争创”等工作得到加强，各支部把党建工作放在重要位置，并将其融入业务工作之中，各项工作计划得到落实，党风廉政建设取得预期效果。上半年，医院党建工作通过市委组织部及市卫生局党委检查，我院各项活动开展情况较好。二是团建工作受到市级表彰。三是院务公开、四个一活动等工作受到市政府及市卫生局肯定。四是文明创建再拉帷幕。我院今年重新制定了宜都市级最佳文明单位的创建方案，各科室成立领导小组再次启动文明创建的“细胞工程”，医院的社会形象日趋优化完美。

二、立足当前，着眼长远，医疗条件明显改善

20*年，我院以医技住院综合大楼开工建设为契机，对医院的硬件设施全面提档升级，以崭新面貌实施品牌医院战略，构建和谐医院。目前，总造价逾2000万元的医技住院综合大楼已经顺利开工，医技部分的基础已经完工，住院部分的基础目前正在开挖，预计在七月中旬可以完工。

为改善医疗条件，增强医院综合竞争实力，我院按照“环境一流、设备一流、服务一流、诊疗一流”的总体思路，根据业务发展需要，对原有科室及专业进行了适当调整，专业调整科室分别涉及内、外等大专业临床科室，在住院部增设了神经科，充分满足患者需求。完成了总投资约600多万元，拟更新及购置的全自动生化分析仪、CT机等完成了设备论证工作。同时，为配合手足口病的防治，医院紧急采购了部分急需医疗设备，满足了隔离病区的防治工作要求。

［提要］促进卫生机构和医药行业健康发展，使居民就医费用负担明显减轻，看病难、看病贵问题明显缓解，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平，实现市（地）域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。同时，推进医疗电子票据的使用，逐步实现手工（零星）医疗费用报销网上办理。

关键词：电子票据；医疗机构；医疗收费；管理改革；票据电子化

“一站式”就医于2021年覆盖南京。挂号、就诊、缴费、取票、拿药、取报告———一套流程，需要就医群众几经辗转，其中排队缴费及票据开具，正是群众看病烦、看病繁的症结之一。根据江苏省关于全面推行医疗收费电子票据管理改革有关要求，南京市于2020年6月正式启动医疗收费电子票据管理改革。截至2021年6月底，全市16家三级医疗机构、江北新区和11个行政区公立医院、部分民非医疗机构已全部上线开具电子票据，全市累计开具医疗电子票据3，300余万张，方便群众就医的同时，有力促进互联网医院的发展。

一、医疗电子票据推广背景

（一）南京市区位特征。长期以来，南京对外资的吸引力在长三角地区主要城市中处于比较落后的地位，无法与上海抗衡，并且在江苏省内始终位于苏州、无锡之后。因此，在国际医疗服务规模上（外籍人士的数量）会受到一定的制约。此外，南京东接上海，北至苏北，西南临安徽，在国际医疗服务上受到上海的辐射，并且苏州、无锡等地更加靠近上海，导致在国际医疗服务上，南京对长三角地区的辐射会明显减弱。这也决定了南京的医疗服务国际化只能够走特色专科路线。（二）南京市医疗费用低。“病人无国界”。医疗国际化趋势不可阻挡。由于内地医疗服务价格被严格管制，造成了当前优质医疗服务定价过低，很自然地吸引到境外患者。与欧美等发达国家相比，南京市医疗价格相对低廉，具有价格上的优势，主要体现在劳动力成本、物价水平、药品价格、旅游价格等方面，平均价格甚至仅为欧美发达国家的一半，那些在南京工作的外籍人士生病后的最优选择可能会是当地就医。此外，国外许多参加医疗旅游的患者，过去其亚洲区的目的地通常是泰国、印度、新加坡、马来西亚，今后也可能包括南京。（三）先进的医疗条件。南京医疗技术、科研综合基础较好，医疗资源丰富，远高于全国平均水平。目前，南京拥有多家高等医学院（南京大学医学院、东南大学医学院、中国药科大学、南京中医药大学、南京药科大学等），医院204家，其中三级以上的医院近30家，综合医院122家，中医医院15家，中西医结合医院2家，专科医院41家，康复医院7家，疗养院2家；拥有中科院院士和工程院院士79人，国家级杰出青年基金获得者百余人，国家973项目首席科学家13人，上千名博导、硕导，汇聚了长三角地区大量高层次医疗人才；医学科研成果处于国内领先水平，以南京大学鼓楼医院、南京军区医院、江苏省人民医院为代表的医疗机构在国内乃至东南亚地区具有很高的行业地位。此外，南京市医疗资源还呈现出集群发展，形成了广州路医疗街区，在国内外形成了一定的影响力。（四）南京市有丰富的医疗资源，有保障医疗品质的基础。进入21世纪以来，南京市医疗卫生服务水平得到了大幅提升，在最近几十年来医疗技术和水平有了极大的提高，并且在某些医疗领域处于世界尖端水平。如，鼓楼的心脏外科、南京军区医院的肾脏科、省人民医院的感染病科等已跻身国内，甚至国际先进行列。同时，医疗硬件设备完善，医疗技术先进，大型医疗硬件设备的研发和配备方面也取得很大进步，有些设备已达到发达国家水平。同时，我国劳动力丰富且成本低廉，较低的物价水平及药品价格与发达国家相比具有绝对优势。此外，对于中国特色的医疗———中医，南京具有天然的优势。南京有中国药科大学、南京中医药大学，有中医医院15家，这些在国际化医疗中都是构成中国特色的元素，其在疾病预防、健康养生及心脑血管疾病、肿瘤、美容等领域都发挥重要作用。目前，中医已经得到越来越多外籍人士的认可和接受。

二、医疗电子票据推广带来的医疗国际化机遇和挑战