慢性病健康管理范文10篇

摘要目的：探究慢性病健康管理模式在社区居家养老服务中的应用效果。方法：选取2018年10月-2019年7月社区慢性病患者110例，随机分为两组，各55例。对照组给予常规管理模式；研究组给予慢性病健康管理模式。比较两组患者管理效果、管理满意度及生活质量评分。结果：研究组管理总有效率、管理满意度及生活质量各项评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：慢性病健康管理模式的效果明显，患者病情得到有效控制，临床症状明显改善，管理满意度提高，生活质量提升。

关键词：慢性病健康管理模式；社区居家养老服务；应用效果

慢性病管理现已成为公共卫生服务工作的重点。慢性病健康管理对于慢性病高发人群、慢性病患者是一种系统全面的优质管理措施，可以有效控制患者病情，避免出现并发症，降低伤残率，提高患者生存及生活质量[1]。以社区为基础实施的服务模式可以实现对慢性病的有效预防，而这也与我国老年人的关怀需求特点及人口老龄化进程特点相符合[2]。此次研究针对慢性病健康管理模式在社区居家养老服务中的应用效果展开探讨，现报告如下。

资料与方法

选取2018年10月-2019年7月社区慢性病患者110例，随机分为两组，各55例。对照组男31例，女24例；年龄60～73岁，平均(66.1±5.2)岁。研究组男19例，女36例；年龄63～81岁，平均(71.6±7.9)岁。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书；本研究经我院伦理委员批准。方法：⑴对照组给予常规管理模式。⑵研究组给予慢性病健康管理模式：①全面调查所有患者的基本资料，以患者实际病情为基础为其提供相对应的管理措施。②对患者进行相对应的健康教育，通过张贴海报、开展健康知识讲座以及发放手册等方式，向患者宣传与其疾病有关的知识，提高患者对疾病的认知程度。③叮嘱患者定期进行体检，及时更新患者的身体状况信息，避免加重其病情。④给予患者日常饮食以及运动锻炼等管理，比如，禁止糖尿病患者食用高脂高糖的食物等，注意营养均衡，指导患者多进食富含维生素C的食物；合理安排患者作息时间，为患者设计合适的运动计划，提高其身体素质与机体免疫力。观察指标：⑴比较两组患者管理效果。疗效判定标准：①显效：患者病情得到控制，各项指标基本恢复正常；②有效：患者临床症状有明显改善，病情基本得到控制；③无效：患者病情无任何变化，甚至出现加重迹象[3]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。⑵以调查问卷的形式调查两组患者对管理工作的满意程度，≥90分为满意，60～89分为基本满意，≤59分为不满意。满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。⑶利用生活质量评估量表(SF-36)评估两组患者生活质量，包括认知领域、躯体领域、社会领域及角色领域，每项评分为100分，评估分数与患者生活质量呈正比。统计学方法：数据采用SPSS23.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

〔摘要〕目的：探讨开展社区健康教育对社区慢性病管理的影响。方法：选取2017年1月到2018年6月于中山市东凤镇社区卫生服务中心就诊的130例老年慢性病患者作为研究对象，并将其随机分为两组，每组65例：其中一组为对照组，采用常规健康管理方法进行干预；另一组为观察组，在对照组基础上开展健康教育。比较干预前后两组患者的治疗依从性、疾病相关知识的掌握情况、并发症发生率、生活习惯改善情况及血压、血糖的改变情况。结果：干预后，观察组患者的治疗依从性、疾病相关知识掌握情况、并发症发生情况、生活习惯改善情况均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后的血压及血糖的达标率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：开展社区健康教育能显著改善社区慢性病患者的生活习惯及生活质量，对管理社区慢性病具有深远影响。

〔关键词〕慢性病；社区健康教育；疾病防治

随着社会经济的飞速发展，人民的经济水平得以提高，生活方式在不断改变，与此同时高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的发生率及病死率也在不断上升，这对我国居民健康造成极大的威胁[1]。不过人们可以通过规律饮食、加强运动锻炼等良好的生活习惯有效的规避许多慢性病的发生，然而大多数人，包括慢性病患者都缺乏对疾病的认识，不了解慢性病的危害，也不重视个人生活习惯与这些疾病之间的密切联系，最终导致慢性病的发生与发展，严重影响了生活质量，甚至威胁到生命安全。因此，增强慢性病患者对相关疾病知识的掌握对于提升患者生活质量有着重要的作用。社区健康教育是指以社区为单位，以社区人群为教育对象，以促进社区居民健康为目标的有组织、有计划的健康教育活动，是当前基本的健康教育模式，能增长社区居民的疾病相关知识，帮助社区居民养成良好的生活习惯和行为模式，可以有效的预防和控制各类慢性病[2]。本研究在社区慢性病的管理中采用了社区健康教育模式，并取得了较好的效果，现将研究详情报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2017年1月到2018年6月于本中心就诊的130例老年慢性病患者作为研究对象，排除标准：患有精神性疾病；患有老年痴呆症；具有明显的意识障碍。将所有慢性病患者随机分成观察组和对照组两组，每组65例。观察组患者中，男性43例，女性22例；年龄47~80岁，平均年龄（56.21±8.63）岁；病程1~14年，平均（8.28±2.43）年；其中高血压患者36例，糖尿病患者29例。对照组患者中，男性41例，女性24例；年龄48~81岁，平均年龄（57.37±7.28）岁；病程1~15年，平均（7.58±3.64）年；其中高血压患者32例，糖尿病患者33例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。对照组采用常规健康管理方法进行干预，主要包括定期随访，定期检测血压、血糖水平变化情况和用药情况管理。观察组在对照组基础上开展健康教育，具体如下。选取本中心具有丰富经验的医务人员作为本研究中开展健康教育的主要人员，并进行相关的医学知识培训，增强其专业素养及语言表达能力，以便健康教育工作的顺利开展。（1）定期进行随访。每周电话随访并定期组织医生团队入户进行个体指导，了解患者疾病控制情况、用药情况、身心状况及生活质量等，依据患者实际情况调整后续干预措施，对于疾病控制效果不好或者出现并发症的患者要求其去社区进行复查。（2）开展健康教育。组织经专门培训的医务人员对慢性病患者进行健康教育，方法包括发放健康知识宣传册、组织观看健康教育影片、组织健康知识讲座等；健康教育的内容包括向患者讲解高血压、糖尿病等各种慢性病的发生原因，指导患者规律饮食，鼓励患者进行适当的运动，教导患者戒烟戒酒等以改变不良生活习惯，指导患者合理用药等。（3）让患者定期来社区测量血压、血糖等的的变化情况，以便对患者病情的及时掌握。1.3观察指标。分别记录干预前后两组患者的治疗依从性、疾病相关知识掌握情况、并发症发生情况、生活习惯改善情况、血压和血糖水平的达标情况，并进行比较分析。1.4统计学方法。采用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料以sx±表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

为贯彻落实卫生部办公厅《关于印发<慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案>的通知》、省卫生厅《省慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》精神。切实做好我区创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区（以下简称慢性病示范区）工作，提升全民健康素质和水平，结合我区实际，特制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻国家、省、市慢性病防治工作相关政策和部署，坚持“政府主导、部门协作、社会参与”的工作机制，严格遵循“预防为主，科学防治，高效推进”的工作方针，不断探索我区慢性病防治的有效措施和长效管理模式，确保慢性病防治工作取得实效。

二、目标任务

通过政府主导、部门协作、社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻群众慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，按照全国慢性病示范区考核评价方案达到各项指标要求，力争2012年12月底通过全国慢性病示范区创建工作考核验收[总评分≥750分,（其中基本分≥650，附加分≥100，核心指标总分≥180）]。

（一）工作目标

为全面推进省级慢性病综合防控示范区创建工作，切实提高居民健康素质，根据国务院办公厅《关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、国家卫生计生委办公厅《关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）、《省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（鲁政办发〔2017〕82号）、《“健康2030”规划纲要》有关要求，结合实际，制定本实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实国家、省、市慢性病防治工作相关政策和决策部署，坚持以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，确保2022年通过省级慢性病综合防控示范区考核验收。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系整体功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

为规范推进慢性病综合防控示范区的创建工作，提升全民健康素质和水平，根据自治区、有关文件精神，结合我区实际，特制订本实施方案。

一、目标任务

（一）总体目标

通过政府主导、多部门合作、全社会参与，切实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控机制，力争年内创建成国家级慢性病综合防控示范区。

（二）工作任务

1、在全区建立起政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。

1慢性病防治形势严峻

值得注意的是，尽管慢性病患病率上升是各个国家在工业化、城市化过程必然出现的一种社会现象，但与相同经济发展水平的其他国家相比，我国是在第一次卫生革命（控制传染病为主）任务尚未完成情况下，又面临第二次卫生革命（控制慢性病为主）的挑战，必须妥善应对。三是原因多样化。目前导致慢性病高发和防治不力的原因是多方面的，有些问题是由于体制不健全导致的，有的是特殊国情和经济社会发展到一定阶段必然会产生的，有的问题是由别的问题间接产生的，有的并不是慢性病防治本身的问题而是整个宏观体制的问题。在完善慢性病管理体制的时候必须对各种原因进行明确的区分，以免提出过高的不切实际的目标。值得欣慰的是，中国从2005年以来开始启动新一轮的医药卫生体制改革，为慢性病防治工作提供了很好的契机，因为从医药卫生体制的整体出发推进改革有利于从宏观上统筹谋划慢性病防治工作。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将保障人民健康为中心作为医药卫生体制改革的出发点和落脚点，在关注当前十分突出的医药费用上涨过快，个人负担过重的问题外，还提出要进一步提高人民群众健康水平。在具体策略上要求强化公共卫生服务体系与基层医疗卫生服务体系，保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物等。新医改方案虽然没有对慢性病防治提出明确、具体的工作目标要求，但方案提出来的全面加强公共卫生服务体系建设（包括疾病预防控制、健康教育等专业公共卫生服务网络），加强对严重威胁人民健康的慢性病的监测与预防控制，推动基层医疗机构提供慢性病管理和康复服务，最大限度减少主要健康危险因素，提高国民整体的健康水平，这些改革措施为我们进一步加强和完善慢性病防治体系提供了重要的政策支持。针对上述要求，有关部门正式提出要制定和实施“健康中国2020”战略，主要目标就是到2015年，使我国保健水平位于发展中国家的前列，到2020年使全体人民的健康水平接近或达到中等发达国家水平，面对多重疾病负担带来的严峻挑战，要实现上述目标还有很多的工作要做，这就要求我们比以往任何时候都要更加重视慢性病防治工作。

2新医改背景下慢性病防治管理体制的问题

在现行卫生管理体制中，卫生行政部门、疾病控制机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院以及健康教育与健康促进机构等分别履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务。卫生行政部门负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调；各级疾控机构分级负责辖区慢性病辖区慢性病监测和干预工作；各级专病防治机构或是指定专科／综合医院承担本地区慢性病的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作；基层医疗卫生机构在上级疾病预防控制机构的管理指导下，承担基层疾病预防控制工作；各级医院做好慢性病健康教育和知识宣传以及对辖区基层医疗卫生机构的业务指导等；各级医疗保险经办机构对慢性疾病及相关治疗项目的费用支付进行资格认定和审批。这种体制与慢性病综合防治的要求总体上是适应的，但也有一些突出问题，必须引起关注。一是增强慢性病防治的综合性。我国总体上已经确立了慢性病综合防治的原则，但尚停留在理念层面，多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防治工作只是卫生部门的事。慢性病防治以医学措施为主，较少考虑政策、法律、经济、环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防治工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防治相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防治的整体效果。二是明确慢性病防治的工作机制。中国慢性病防治工作开始逐步走上法制化、规范化的轨道，但受各方面因素的制约，慢性病防治中的职责划分仍然存在较多的弊端。各地虽然加强了公共卫生体系建设（包括防疫站、疾病控制中心、各种专病防治机构、健康教育机构等），但机构设置、人员编制等方面的政策还不够明确，疾病预防控制机构履行职能不到位。社区卫生服务机构缺乏主动提供慢病预防保健服务的动力，转而将工作重点放在与医院抢病人。全社会的健康教育等还没有形成制度化的工作机制，根据有关研究，目前的社区医保衔接尚处于较低层次。三是加强慢性病防治中的部门和机构协调。首先，卫生与社保部门在管理方面存在认识分歧，社保部门认为社区卫生服务根本达不到定点资格，原因是卫生部门过分关注大医院发展忽视社区卫生服务，卫生部门反过来说这是社保部门不支持的结果。其次，卫生系统内部协调困难。在实践中，医疗机构管救治，疾控机构管预防的认识是根深蒂固的，直接导致了医防严重分离，不利于慢性病防治的一体化。医疗资源的整合利用效率低下，正是非典初期信息不畅的重要原因之一。再次，慢性病防治的集中管理要求与属地化的卫生管理体制存在矛盾。四是慢性病防治各运行环节的衔接问题。目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，卫生保健系统的防治职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人就处在防与治的真空地带，形成较大的隐患。医疗保险管理机构在推进慢病社区综合防治存在着一定的困难，而且现有的政策还仅仅限于慢性病门诊“特种疾病”报销，实际上只是让社区卫生服务机构履行医院门诊的职能，弱化了综合防治职能。沟通基层医疗机构与医院的“守门人”制度和“双向转诊”制度尚未建立，是构成上述问题的主要原因。由于慢性病防治工作与卫生与医疗保障体系直接相关，慢性病防治的管理体制必须在卫生与医疗保障管理体制的整体框架中设计。2009年通过的医改文件将医药卫生管理体制作为医药卫生体制改革的重要内容，提出了要建立协调统一的医药卫生管理体制，实施属地化和全行业管理，即所有医疗卫生机构（包括各类医院、疾病控制机构、专病防治机构以及基层医疗卫生机构等），不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。这能够从体制上保证卫生行政部门对各类医疗卫生机构的慢性病防治职能进行有效的整合和调控。值得注意的是，医改文件对公共卫生和医疗服务体系进行了区分，意图是突出公共卫生的特殊性和重要性，适应当前专业公共卫生机构和医疗机构分设的格局，更好的贯彻预防为主、防治结合的方针，这与慢性病防治的工作规律是一致的，应该要坚持，当然也要加强两者之间的协调。目前比较不确定的是卫生服务与医疗保障的分与合。为改善效率，大多数国家将卫生服务体系和医疗保障体系按照供需职能从体制上分离，对分离后的卫生服务体系和医疗保障体系有两种管理形式，一种是将两大体系交给不同部门分别管理，另一种形式是两大体系由一个部门集中管理。我国卫生服务体系和医疗保障体系的关系比较复杂，以上两种管理体制并存。其中城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与卫生服务体系分别由社会保障部门与卫生部门管理，新型农村合作医疗则采取卫生部门“一手托两家”的管理体制，一些地方进行了整合，做法不一。从国际情况看，近些年来主要发达国家正越来越强调医疗保险制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险发展为健康保障，关注目标逐渐从控制医疗费用转移到改善居民健康，相应的在管理体制上要求统筹管理卫生、医疗保障及有关的健康事务，形成保障全民健康的大部门体制。笔者曾经提出过一种卫生与医疗保障管理体制改革的思路，即首先应该实现医疗保障经办机构的整合，在卫生行政部门和社保行政部门正确转变职能后，应借鉴国外发达国家的经验，把国民健康保障提到战略高度，构建卫生与医疗保障的大部门体制。这种改革思路尽管还只是一种理论设想，有待进一步推敲和论证，但从长期看，不管未来卫生服务体系与医疗保障体系是分还是合，加强卫生服务体系与医疗保障体系的协调与沟通都是必要的。目前国家和省一级均成立了由多个部门组成的医改领导小组，尽管该小组只是一种阶段性工作机制，但由于医药卫生体制改革本身是一项长期而艰巨的改革工作，医改领导小组应该具有一定的稳定性，客观上也能发挥卫生与医疗保障大部门的类似功能，在医改领导小组框架下亦能统筹各方面的力量加强慢性病防治工作。

3完善慢性病防治管理体制的改革建议

3．1建立高层次的慢性病防治领导小组机制，统筹慢性病综合防治管理工作

为贯彻落实《省人民政府关于印发省“十三五”卫生与健康规划的通知》（鲁政发〔2017〕12号）、《省卫生健康委员会关于印发〈省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设管理办法（2019年版）〉的通知》（鲁卫疾控字〔2019〕10号）要求，进一步推动全县慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）综合防控工作，倡导健康生活方式，提高慢性病规范化管理水平，建立慢性病综合防控工作长效机制，县政府决定在全县开展省慢性病综合防治示范区创建工作。现结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循“以基层为重点，以改革开放为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针，全面落实《省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设管理办法（2019年版）》文件要求，统筹协调，广泛参与，有效控制慢性病疾病负担增长，全面提升我县慢性病综合防控工作水平，努力实现以人民为中心的健康的目标。

二、工作目标

（一）政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，将慢性病防控融入各项公共卫生政策，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障。在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分保障。

（二）环境支持。示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理等方面的社会服务，构建全方位健康支持性环境。

为贯彻落实中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》，积极发展社区卫生服务和开展对高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)等慢性非传染性疾病的防治工作，努力推动以社区为基础、以健康教育和健康促进为主要手段的慢性非传染性疾病综合防治工作，提高各族市民的健康水平和生活质量，制定本方案。

一、目标

提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

二、组织机构及其职责

（一）领导机构。

成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的**市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。

第一篇

根据《市区慢性病防治“十二五”规划（2011~2015年）》和《2014年市慢性非传染性疾病防制工作要点》，结合《区卫生系统建设国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》的要求，制定区2014年慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）防制工作计划如下。

一、总体目标

（一）依托国家基本公共卫生服务项目，提高居民健康档案质量，进一步提升高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中和冠心病的规范管理水平。

（二）以国家慢性病综合防控示范区建设和健康生活方式行动示范创建为抓手，完善慢性病防控工作机制，创新工作方法，不断探索适宜技术应用和长效管理模式，不断强化队伍建设，有效推动全区慢性病防控工作持续发展。

二、工作项目及要求

为落实省卫生厅《关于启动慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的通知》(卫疾控字号)精神，加强我区慢性非传染性疾病预防控制工作，我区决定自年开始在全区范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作。现制定以下实施方案：

一、工作意义

癌症、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢性病)是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。

二、工作目标

(一)总目标

利用3年时间，在全区开展慢性病综合防控示范区创建工作。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我区慢性病预防控制工作。