肝切除患者术后生存质量评价

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【摘要】目的探讨肝切除和肝动脉栓塞术(TAE)治疗肝血管瘤患者生存质量的差异。方法2015年12月～2017年12月我院收治的179例肝血管瘤患者，其中131例行肝切除治疗(A组)，48例行TAE治疗(B组)。采用问卷调查方法评价消化病生存质量指数(GLQI)。将患者一般资料和随访内容录入Epidata数据库，应用SPSS25．0软件进行统计学分析。结果在术后1周，A组血清ALT、AST和肌酐水平显著高于B组(P＜0．05);A组手术时间、术中出血量、术后住院日和住院费用均显著高于或多于B组(P＜0．05);术前，两组总GLQI评分差异无统计学意义(P＞0．05)，但术后两组GLQI评分总体变化趋势有显著差异(F=5．331，P＜0．05)，在术后12个月，A组GLQI评分显著高于BA组(P＜0．05)。结论TAE治疗肝血管瘤患者具有微创的特点，但肝切除治疗具有确切的疗效，还有助于改善患者远期生存质量。

【关键词】肝血管瘤;肝切除;肝动脉介入栓塞术;生存质量

肝血管瘤(hepatichemangioma，HH)是临床常见的良性肿瘤，以海绵状血管瘤多见，体积较小的肿瘤患者无明显不适症状，常于体检时被发现，而巨大肝血管瘤可产生明显的不适，导致恶心、呕吐、食欲下降等消化道症状，甚至出现阻塞性黄疸、胆囊积液、脾肿大、腹水，严重影响患者的生存质量［1，2］。目前，肝血管瘤的外科治疗包括手术切除、经肝动脉栓塞(TAE)和射频消融术等，但手术切除和TAE是目前治疗肝血管瘤的常用方法之一［3，4］。以往，对两种术式的评价大多从实验室指标、手术时间长短、住院费用、生存率、治愈率和并发症等传统客观指标来评价其优劣［5－8］。但是，对于术后患者生存质量的比较未见详细的报道。本研究采用消化病生存质量指数(gastrointestinalqualityoflifeindex，GLQI)对131例行肝切除治疗的HH患者和48例行TAE治疗的HH患者进行了随访问卷调查，比较了两种治疗对患者术后生存质量影响的差异及不同时期生存质量的变化情况，从而为肝血管瘤的治疗方法选择提供依据。

1资料与方法

1．1临床资料。2015年12月～2017年12月安徽省立医院收治的肝血管瘤患者179例，经CT或MRI增强扫描检查诊断为肝血管瘤，纳入患者术后均无严重的并发症、认知功能正常，能完成量表评估。排除和退出标准:(1)不能耐受麻醉及有严重的出血倾向的患者;(2)患有心、肺、肾、内分泌和免疫系统疾病;(3)具有异常人格特征、精神病史或先天性身体残疾。本组131例接受肝切除术治疗(A组，男62例，女69例，年龄40～73岁，平均年龄为48．2±10．8岁，瘤体分布在肝右叶61例，肝左叶51例，肝左右叶19例)，48例接受TAE治疗(B组，男29例，女19例，年龄41～75岁，平均年龄为49．2±10．6岁，瘤体分布在肝右叶21例，肝左叶19例，肝左右叶8例)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。所有研究对象均已签署手术知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。1．2肝切除方法。患者取仰卧位，全身麻醉，常规消毒铺巾。根据术前定位，逐层打开腹腔，依次探查盆腔、肠壁、系膜、网膜、胃壁、肝脏有无硬化，明确肝脏血管瘤病灶位置，充分暴露手术野，切断结扎肝脏镰状韧带和圆韧带，暴露肝脏。根据肿瘤位置，拟定切除血管瘤，采用钳夹法完整切除肝血管瘤，彻底结扎或缝扎创面血管和胆管，清理术野，在肝脏创面放置引流管，并从腹部戳孔引出，逐层关闭腹腔。1．3TAE使用。IGS540数字减影设备(美国GE公司)，采用改良的Seldinger法经右侧股动脉置管，将导管送至腹腔干和肠系膜上动脉，用高压注射器以3ml/s速度注射碘佛醇注射液20ml，行动脉造影，采集图像并传送至后台工作站。重建图像，从不同方位观察病灶位置、血供和靶血管结构走向。在DSA实时引导下，将微导管选择性插至靶血管，经导管灌注博来霉素3万U与40%LP10ml的混悬乳剂，在透视下见病灶碘油沉积。必要时，应用明胶海绵栓塞，复行DSA造影，提示血窦染色基本消失。拔管，在穿刺点局部压迫止血后包扎。1．4临床检测。使用西门子ADVIA2400全自动生化分析仪检测血生化指标;使用SysmexCA7000全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间。1．5生存质量评估。采用GLQI［9］生存质量量表，此量表专门用于测定消化系统疾病患者的生存质量，其中包括主观症状、日常生活和社会活动能力、生理功能及精神心理情绪状态4个项目的内容，共36项评估标准，每项0～4分，总分为144分。正常人群分值在121～125分［10，11］，其分值越高，提示生存质量越好［12］。1．6统计学分析应用SPSS25．0软件行统计学分析，将随访内容录入Epidata数据库并保存。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验。以率(%)表示计数资料，采用x2检验。所有统计均采用双侧检验，检验水准为α=0．05，即以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组临床指标比较.A组手术时间、术中出血量、术后住院日和住院费用大于或多于B组(P＜0．05，表1)。2．2两组肝肾功能指标比较。见表2。2．3两组生存质量比较术前，A组与B组患者总GLQI指数无统计学差异(t=1．171，P＞0．05);在术后12个月，A组生存质量评分显著高于B组(P＜0．05，表3)

3讨论

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，约占肝脏良性肿瘤的70%左右，其发病率为0．4%～20．0%。近年，肝血管瘤的检出率也日益增多。肝血管瘤以形状大小不规则的血窦扩张、血管腔覆盖单层内膜细胞、肝细胞和巨噬细胞异常、累及胆管和血管、大范围血栓形成、钙化和纤维化为主要组织病理学特点［13，14］。肝血管瘤常规治疗方法为手术有效切除瘤体和病变血管，预后好、复发低［15，16］，但手术造成的损伤严重，患者接受度低。随着微创理念和技术的发展，介入栓塞术借鉴治疗肝癌的经验被推广逐渐应用于肝脏疾病的治疗，其理论是基于TAE通过栓塞治疗阻断肝血管瘤供血动脉，栓塞后的动脉瘤体内血栓形成，血栓纤维化，抑制瘤体生长，并能促使药物充分在病变血窦内扩散，达到消除硬化、畸形血管的目的，经肝动脉造影可更清晰地观察瘤体结构、部位、形态，提高病灶定位的准确性，提高栓塞的有效性［17，18］。但是，肝切除和TAE治疗肝血管瘤患者对术后生存质量的影响尚不清楚。本研究观察了肝切除术和TAE治疗肝血管瘤患者，均可改善患者肝、肾功能，说明肝切除和TAE均是治疗肝血管瘤的有效术式。A组手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用显著高于或多于B组，说明肝切除组手术操作相对复杂，创伤大，术后恢复慢，但是术后切口感染、肝区疼痛、胆道损伤等并发症发生率较低，提示肝切除具有较高的安全性。国外学者［19］研究显示TAE远期并发症，如胆道并发症和肝区疼痛发生率较高，肿瘤复发率也较高。近年来，生物－心理－社会医学模式逐渐应用于临床，从而催生出生存质量这一观念。生存质量可以理解成为一个多学科的概念，一般被认为是一种主观的、多维度的概念，具有主观性、相对性和个别性。近年来，许多医务工作者更加关注患者生存质量的好坏，通过对术后患者生存质量的量化评价，能够更加全面地客观地评估患者疾病情况、疗效和心理状态的变化，为临床医师合理选择治疗方案提供依据。生存质量是生理、心理、社会、精神多个领域综合评价的指标，能够更加全面地客观评价患者的健康状况，患者术后生存质量降低严重影响术后恢复，降低手术治疗效果。而且，通过生存质量的评估，可以鼓励患者主动地参与自己的治疗决策，调动患者的积极性，改变了以往患者的被动、从属地位，有利于医患双方的交流。本研究所采用的GLQI指数量表是在上个世纪末被西方学者广泛运用，经过多年不断的完善和改善，被证实具有良好的信度、敏感度和效度，也促使临床医师在关注患者传统临床指标的同时，更加关注提高患者的生存质量。鉴于肝血管瘤患者存在术后症状改善情况、精神焦虑缓解情况方面的争议，本研究对患者进行了长期的随访，观察两种术式对患者生存质量影响的差异以及不同时期的生存质量变化情况，发现TAE对于改善患者近期生存质量有益，且随着时间的推移，生存质量保持良好的状态，说明TAE不仅能短期改善患者的临床症状，而且在较长期的观察发现这种改善能够维持。近年来，有研究显示TAE治疗肝血管瘤复发率高，且术后胆道损伤不良反应发生率较高［20，21］，分析原因为TAE是治疗原发性肝癌的主要方法，而肝血管瘤是良性肿瘤，其供血方式与肝癌有着较大的差异。因此，TAE治疗肝血管瘤患者的远期效果还有待观察，其对患者远期生存质量的影响也需要观察。肝切除术组患者术后1～6月生存质量改善不明显，可能原因为切除手术时间长，手术创伤较大，术后恢复相对缓慢，患者活动受到了某种限制，从而导致患者产生焦虑、抑郁的情绪，以及生活能力、社交能力的下降。随着术后恢复时间的延长，肝切除组患者的生存质量逐渐提高，提示手术切除也有助于提高患者术后远期生存质量。国内学者［22］在报道中也指出肝切除术可改善肝血管瘤患者远期生存质量。综上所述，肝切除术和TAE治疗肝血管瘤患者均有效，TAE术因其微创，对患者创伤小，对短期生存质量提升会有所帮助，但术后并发症发生率可能高，在改善患者远期生存质量方面并无明显的优势，而传统的肝切除术较TAE更有利于患者术后远期恢复和生存质量的改善，在权衡利弊后，可以综合考虑各方面的因素选择合适的手术方法。

作者:费贤明 荚卫东 单位:安徽医科大学附属省立医院普外科