医院电子病历质量评价指标体系探究

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【摘要】信息化技术的发展，使电子病历在各级医院中得到了广泛的使用，、电子病历的文档记录要更为直观、清晰，而且便于病历的后续调取与查阅，能够在很大程度上提高医疗效率。与此同时，由于各级医院的病历电子化程度不一，这也使医院忽视了电子病历的质量控制，造成我国尚未形成一套健全科学的电子病历质量评价指标体系。针对该问题，本文便对医院电子病历质量评价指标体系进行深入的研究，进而提出一套科学合理的电子病历质量评价指标体系，以期能够提高我国各级医院对电子病历的质量评价水平，使医院的医疗效率得到进一步提高。

【关键词】医院;电子病历;质量评价;评价指标

引言

电子病历是各级医院管理工作中的重要资料之一，是对医院自身技术水平、医疗水平与管理水平进行综合反映的重要依据。近些年来，科学技术的发展，使电子病历逐渐取代了传统的手工书写病历方式，各级医院都纷纷利用计算机来建立局域网，以此实现电子病历的信息化记录与管理，对于医院来说，医疗质量的高低直接关系到其自身的核心竞争力，而在医疗质量中，不仅仅包括医院自身的医务人员能力，同样还包括电子病历质量，只有确保电子病历质量，才能从根本上提高医院的医疗质量。此外，电子病历的规范性特点，还能在医疗纠纷处理中发挥重要的作用。因此，提高医院的电子病历质量管理水平是具有重要现实意义的。

一、医院电子病历管理中存在的质量问题

1.1电子病历的书写不及时

虽然各级医院都采用信息化技术来进行电子病历管理，但就目前来看，大部分医院在书写电子病历时都存在普遍的时间滞后问题，这种时间滞后问题主要体现在病历的录入时间与记录时间的不一致。众所周知，医师书写病历的时间直接影响到整个电子病历的完成时限，如果医师没有及时书写病历，便可能会因时间较长而造成医师难以记忆具体的诊治情况，进而出现病历书写错误、病历信息失真等问题，从而出现一些与事实不符的疾病描述，这无疑会在很大程度上影响患者的正确诊治。

1.2电子病历的拷贝现象严重

信息化技术的应用，使医护人员能够通过病历模板来对电子病历进行快速录入，从而大大提高电子病历的录入效率，并且也减少了文本的重复录入。与此同时，这种病历录入方式也带来了严重的拷贝问题，当不同患者患有同样疾病时，医护人员在录入电子病历时，经常会采用上一病人的病历来进行内容拷贝，甚至部分电子病历的时间日期都是一样的，而对于患者来说，即使其患病的种类相同，但患者性别、患病程度、患病历史等内容仍旧存在一定的差异。

1.3电子病历的操作及记录不够规范

电子病历是对患者在接受医疗时的整个过程进行反映的凭据，医务人员会严格按照电子病历来使用药物或手术告知等，而这就需要电子病历的操作及记录必要规范。但在实际临床中，由于部分医护人员没有严格遵守诊疗规范，致使其在电子病历操作及记录时常常出现违反规范的行为，进而造成药物的使用不合理、没有制定手术替代方案等问题，从而给患者的诊疗带来了极大的安全隐患。

二、医院电子病历的质量控制特点及方法

2.1医院电子病历的质量控制特点

从各级医院对电子病历进行质量管理的工作来看，应具备以下特点：其一是实时性特点，应确保电子病历的质量控制能够融入到各个诊疗环节中，以此实现电子病历质量的全程化监控，这样将更有助于及时发现问题，提高病历的管理质量；其二是全面性特点，电子病历的质量监控应无死角、全面化，各科室负责人及质量部门应充分利用信息化技术手段来对电子病历进行各个层面、各个角度、各个环节的管理；其三是互动性特点，应借助于医院系统来建立质控部门与监床医生之间的信息沟通与反馈，通过信息的双向互动来提高电子病例的准确性；其四是规范性特点，电子病历的录入、管理、调取等应严格遵循相应的标准与规范，确保电子病历的模板、格式、内容等规范，术语统一而专业，尽最大限度的避免人为理解上的差异；其五是可调整特点，电子病历的质量管理工作应能实现自定义配置，修订规则库中包含的内容及条目，以此满足实时变化的质控要求。

2.2医院电子病历的质量控制方法

医院在录入电子病历时，主要包括结构化录入与文本化录入两种方式，通常来说，如果病例为表格式，则应采用结构化录入方式，如果病例为非表格式，则应采用文本化录入格式。如果病例为描述式，则可采用文本式录入方式，通常来说，如果要对电子病例的质量进行管理，是很难对文本式病例进行质量管理的，而对于表格式病例，则更易于数据的再利用，同时质控点也更加清晰，因此在构建医院电子病历质量评价指标体系时，必须确保电子病历的录入方式能够和质量评价指标体系的要求相匹配，这样才能实现电子病例的高效管理。

三、医院电子病历质量评价指标体系研究

3.1明确电子病历质量评价指标体系中指标的筛选原则

在构建医院电子病历质量评价指标体系时，应遵循一定的原则，这些原则主要包括客观性原则、通用性原则、灵敏性原则、数据可得性原则、重要性原则以及特异性原则，只有满足以上原则，评价指标才能客观的反映出电子病历的质量管理水平。为了使质量评价指标体系中的指标能够满足上述要求，本文采用系统性理论分析方式，并对大量的文献资料进行查阅，经过专家讨论后，选取一些代表性强、具备一定差异而又彼此独立的指标来构建质量评价指标体系。科学性原则是将理论和实际进行有机结合，并通过科学的方法，按照系统评价理论、客观和主观相结合理论以及目标一致性理论等来保持评价指标体系的合理性、严谨性与针对性，同时经过实际应用过程中的反馈修正及检验来确保指标的科学性。可获得性原则需要对该指标的获取难度以及可量化难易程度进行分析时应该考虑的，评价指标应具备定量性、可比性与可查性，确保评估指标的口径一致且涵义明确。重要性原则是根据指标所具备的代表性及重要程度，能够对医疗安全和医疗水平进行反映的关键性指标。通用性原则是指电子病历中的不同指标都能够从某种角度上对质量控制水平进行反映。根据上述筛选原则，即可实现对质量评价指标的合理选择，进而构建出科学的质量评价指标体系来完成电子病历的质量评价工作。

3.2医院电子病历质量评价标准体系的框架

在构建医院电子病历质量评价标准体系时，应明确出三级指标，从而使电子病例的质量控制评价标准体系框架得到初步构建。根据上述流程，可以明确出医院电子病历质量评价体系框架中共包括4个一级指标、14个二级指标以及细化后所产生的50个三级指标。其中，一级指标主要包括书写时限、内涵质量、书写权限以及书写完整，在书写时限中包括的二级指标为入院记录、病程记录、手术记录、抢救记录、出院记录。在内涵质量中包括的二级指标为逻辑一致性、记录频率、记录内容。在书写权限中包括的二级指标为治疗操作与检查检验操作。在书写完整中包括的二级指标包括入院表单、三级查房表单、手术表单以及出院表单。三级指标则是根据这些二级指标进行细化后形成的，由于数量众多且文章字数所限，在此不做赘述。

3.3确立评价指标体系中的具体指标及其权重

在医院电子病历质量评价体系中，首轮专家咨询应根据专家意见来修改和整理体系框架中的各级指标，以此对指标体系进行完善。随后，根据第二轮中的专家意见来明确体系中各级指标所占据的权重，然后通过相应的数学统计方法，并结合专家意见来对评价标准进行确定。其中，专家人数应控制在15人至50人。

在首轮专家咨询中，采用发放问卷的方式对指标的通用性与可获得性等进行调查，根据指标的通用性程度及可获得性程度，将指标按照五个等级的划分，分别是非常重要、比较重要、一般、不重要以及很不重要，并按照这五个等级分别进行5、4、3、2、1的赋值，然后回收问卷，并对各个指标进行量化统计后形成列表反馈给专家，以便于进行二次专家咨询。在二次专家咨询中，需要明确指标权重，根据专家反馈的修改意见，将专家评分作为指标权重的确立依据，以调整指标权重赋值，从而形成一个量化后的评价指标体系。经过两轮专家咨询后，所得到的质量评价指标体系中的一级指标为5个，二级指标为17个，三级指标为57个，其中，一级指标中的书写时限、内涵质量、记录内容、书写权限及书写完整的权重分别是0.29、0.20、0.27、0.13与0.11。在书写时限中的二级指标包括入院记录、病程记录、手术记录、抢救记录及出院记录，其权重分别是0.15、0.3、0.3、0.2与0.05。在内涵质量中的二级指标包括逻辑一致性与记录频率，所占权重分别是0.4与0.6。

在记录内容中的二级指标包括病程记录、手术安全、药品使用及院感控制，所占权重分别是0.15、0.4、0.4与0.05.在书写权限中的二级指标包括治疗操作与检查检验操作，所占权重均为0.5，在书写完整中的二级指标包括入院表单、三级查房表单、手术表单及出院表单，所占权重分别为0.1、0.3、0.5与0.1。

四、结语

总而言之，对于医院来说，电子病历质量控制水平直接关系到整个医院的医疗质量，更关乎到医院的核心竞争力。因此，医院必须要高度重视电子病历的质量评价工作。而本文则为各级医院提供了一种科学的电子病历质量评价体系构建方法，进而帮助各级医院对电子病历质量进行科学的评价，提高各级医院的电子病历质量管理水平。

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作者:何欢 单位:遵义医学院