病历归档医疗质量评价论文

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1资料与方法

1.1资料来源

我院从2013年1月1日起开始实施24小时病历及时归档管理，其归档率与奖金挂钩，由病案室负责管理。从病历数据库中随机抽取2012年1月至2012年12月的4000份病历以及2013年1月至2013年12月的4000份病历，对实施病历及时归档管理前后DRGs及医疗质量进行回顾性调查。

1.2方法

统计24小时病历及时归档管理实施前后病历的及时归档份数，计算及时归档率。依据ICD-9-CM-3、ICD-10疾病诊断与手术填写原则与要求，进行DRGs分组，统计两组的DRGs入组及付费情况，每个DRGs组对应一个相应的付费标准。对病案首页进行质量分析，总结其缺陷类型，计算缺陷率。分类统计患者的入院方式及离院途径，根据离院途径对不同入院方式进行加权打分，公式如下：分值=（1×该入院途径的死亡例数+2×该入院途径的医嘱转院例数+3×该入院途径的非医嘱离院例数+4×该入院途径的医嘱离院例数）/该入院途径总例数

1.3统计学分析

数据结果使用SPSS17.0进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异显著，具有统计学意义，对及时归档病历数、DRGs入组数和DRGs付费数进行线性回归分析，对患者入院与离院方式进行相关性分析。

2结果

2.1病历及时归档对DRGs的影响

在本研究中实施24小时病历及时归档管理前，归档率为41.80%，实施及时归档管理后归档率提高至83.20%，DRGs入组率从9.65%上升到44.60%，DRGs付费率从7.28%上升到38.20%，3组数据比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。对及时归档病历数、DRGs入组数和DRGs付费数进行线性回归分析发现：DRGs入组数与及时归档病历数呈正相关（回归系数为0.532，P＜0.05），DRGs付费数与及时归档病历数、DRGs入组数呈正相关（回归系数分别为0.794、0.882,P＜0.05）。实施病历及时归档管理前后分别有95例和256例DRGs入组但未付费，其主要原因均为患者病情需要，进行紧急结账，具体原因见表2。

2.2医疗质量评价

通过对病历首页分析统计得到实施24小时病历及时归档管理前后的病历缺陷情况。病历首页缺陷主要原因有患者隐瞒、书写不规范而导致的基本信息错误或不全，主要疾病诊断错误，疾病手术分类错误，医师、主任签名不及时等。实施及时归档管理前总缺陷率为15.20%，实施后总缺陷率下降明显，为8.68%，两者比较差异具有统计学意义（χ2=9.978,P＜0.05）。24小时病历及时归档管理实施前后患者入院及离院方式见表4。从表4中可以看出，病历及时归档管理实施前后，患者的主要入院方式均为门诊入院，分别为72.15%和74.43%，离院方式主要为医嘱离院，分别为88.20%和90.98%，其入院和离院方式并无明显改变，差异均无统计学意义（χ2=0.564,P＞0.05）。对不同入院途径进行加权分计算，实施病历及时归档前后门诊入院加权分值分别为2.77和2.87，急诊入院分别为3.63和3.65，转入途径分别为2.20和3.30，由此可以看出实施病历及时归档管理后，加权分值有所提高。相关性分析发现：管理前后，不同入院与离院方式之间呈现负相关（r=-0.23，P＜0.05和r=-0.14，P＜0.05）。

3讨论

病历能否及时归档影响到医疗机构各种数据的统计及报表生成、临床医师借阅、患者复印资料等。若不能及时归档，没有足够证据证明医护人员或医院无过失，对其无利，也影响医院声誉。病历及时归档管理旨在提高医疗质量，造福于患者。在本研究中发现病历在24小时内及时归档直接影响归档率、DRGs入组率和DRGs付费率，实施及时归档管理后，归档率、DRGs入组率和DRGs付费率明显提高，与实施前相比差异具有统计学意义，并且随着病历归档数的增高，DRGs入组数和DRGs付费数也增高，其关系呈正相关。实施管理前后，均存在DRGs入组但未付费，分析原因可得出结论：病历DRGs分组与DRGs付费必须一一对应，才能保证DRGs正常付费。实施24小时及时归档管理后，病历首页总缺陷率从20.20%下降到11.18%，有效降低了病历缺陷率，可见该项管理政策实施后相关医护及管理人员的责任心及规范意识明显提高。同时该政策实施后不同途径入院方式与离院方式之间关系的加权分有所增加，且以医嘱离院方式为主，可见患者积极配合并得到了充分的治疗。相关性分析发现，患者治疗效果好坏与入院危急情况呈负相关，说明病情越严重其治疗效果越差。病历首页对患者入院途径、疾病诊断及手术方式以及出院方式均有明确规定，有利于医疗质量的提高。因此医疗机构要确定病历质量评价方法和标准，改善病历管理条件，实现管理现代化。提高医护人员的责任心与法律意识，确保病历的真实客观性、系统性、完整性。改变传统工作习惯，善于总结记录，公平评价，建立合理的奖惩措施。

作者:李莉单位:广东省惠州市第三人民医院病案室