医院病历书写规范与全程质量控制

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【摘要】探索与研究病历书写规范本体价值，实现价值从基础价值向医疗质量价值、再向社会价值的转移，践行病历规范书写与病案管理的质量全程控制，旨在提高医疗质量与效率、效益与效果。以价值论为主导，信息论、控制论为方法学基础，阐述医院病历书写规范价值及其实现价值的全程质量控制过程，构筑医院病历书写规范价值工程与全程质量控制体系，有效地证实病历书写规范与全程质量控制是实现与提高医疗质量的有效保障。

【关键词】病历书写规范；价值与价值工程；全程质量

一、病历书写规范价值与价值工程体系

什么是价值？价值根植于自然界与社会方面，离不开人类进化与社会认知发展。因此，价值论的诸多争议也源于价值的不同定义。从物理学角度，人们把价值理论建立在自然科学的基础之上，使之具有高度的精确性、客观性和公理性；而从医疗角度上，价值就有所不同了，它涉界于自然与社会两个方面，在不考虑或忽略医疗成本情况下，为医疗提供服务所需的物化与活化劳动构成，形成病历“个性品质”与“行为操守”。即“个性品质”应该表现出简明、真实、完整、系统；而“行为操守”应该是严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或无理抢夺病历资料信息。病历书写规范是价值及其价值转移所形成价值链的过程，实质上也是一种操守、理想、信念、目标、规范、标准属性体现。因此，价值的形成与价值转移是与时俱进的，随着医学发展而价值及价值观发展变化。病历书写规范价值也从这个视野下来阐述其价值论。

1.基础价值———医疗病历书写规范建设与实践发展。第一，病历书写基本规范问世与价值形成阶段。基础价值认为属于自身价位或本体价值的表现。在病历规范视野下，制订、执行病历书写基本规范是《病历书写基本规范》的基础建设、发展与优化过程的自身价值体现。2002年8月16日，原卫生部、中医药局，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》的基本法规的基础上制定了首个《病历书写基本规范（试行）》，开新中国病历书写基本规范文件的先例。表明了我国医疗卫生工作重视病历书写与医疗质量的重要性，也阐明了书写记录的科学标准与技术规范，其内涵分解在基本要求、门（急）诊病历书写要求及内容、住院病历书写要求及内容以及其它的37项条文之中。自9月1日起施行的七年来，已为我国医疗机构病历的科学、规范化书写指明了方向，确定了标准，奠定了医疗质量及其管理价值基础。第二，病历书写基本规范成熟与价值发展阶段。在《病历书写基本规范(试行)》实施的七年中，因医疗卫生技术的发展，对病历书写内涵及有关条文已不适宜当前的需要。于是，2010年2月4日，卫生部组织对各医疗机构的病历书写行为内涵进行扩容与内涵补充，也有取消部分内涵。从规范的内涵条文看，增加了打印病历内容及要求，章节增至5章38条。新的《病历书写基本规范》进一步明确了基本概念主体，是在适应医疗技术发展、医疗质量管理需求的实际需要条件下颁发实施。在法律条文中，更正了举证责任倒置问题；随着数字化医院体系的普及和应用的出现，添加电子病历或计算机打印病历新内涵；强调全面规范病历书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。着重强调真实性是病历的第一要义，不存在可以掩饰的真相，病历贵在记录有用可靠的信息，而不是盲目要求细化记录。张红君等人报道“电子病历有存储“患者既往诊疗信息、医嘱管理、检查、检验报告、医疗质量管理与控制等多项功能”的观点。[3]但目前我国司法系统尚不认可电子病历法律地位，医疗事故、纠纷及司法案件所调用病案，仍以纸质归档病历为证。

2.核心价值———维护与保障医疗质量与安全。第一，为诊断和治疗疾病服务。书写好病历是医护人员诊断与治疗疾病不可缺乏的手头操守，是诊治方案的医疗实践性操作文件。良好的病历书写是医护人员必备的基本条件，也是医疗诊治工作基本功，是一项直接验证医护质量与管理工作水平的指标，有效地规范医疗行为操守，做好因病施治、因病论治、合理诊治、合理用药、合理检查，促进医疗质量与医疗效率、效益、效果的效应，维护与完善医疗服务，保障医疗质量与安全的首要任务。第二，为预防与疾病控制服务。以感染性疾病为例，对传染科病历书写要求，应该是在一般科别病历书写基础上的差异化，突出传染病感染过程与转归的特殊之处，即每个传染病都有它特定传染源、传播途径、易感人群，不等的潜伏期、症状与体征的感染性疾病书写要求全面，所有症状均记明开始时间、程度、性质及病程演变过程。每个具有传染性指标的性质、程度都是为预防与疾病控制措施制订的依据。第三，为医学教学、科研服务。病历资料是临床教学、科研的第一手材料。具有简明性、系统性、完整性、真实性的病历来源于临床诊治第一线，是具有临床直观性、生动性的活教材，也是临床科研工作者，从纵向探索临床技术、技能发展，横向临床各科室可比性与经验借鉴的第一手真实、科学的数据信息，具有较强的科学性与临床验证说服力。第四，为医疗质量管理服务。病历书写与医疗管理的哲学基础体现在病历管理本质上，病历书写规范及病历管理制度就是管理本质的直观表现。规范化的病历书写直接为提高医疗服务，提高医疗效益。

3.社会价值———医疗病历的法律与社会责任。病历的社会价值表现在两方面：一方面是一份原始的、具有法律效力的医疗文件，涉及医疗纠纷和诉讼的资料。价值表现是从病历自身本体价值逐渐向核心价值中体现出来，然后再向社会价值转化的一个复杂过程。验证这个过程，首先从病历中的法律风险看，规范、合格病历可供处理医疗纠纷、医疗事故的查证、引证与实证的作用。而相反的不规范的病历记录、书写不及时的病历及其修改、涂改无规则的病历信息，在使用不周全或保管不妥的情况下，均可能性地引发医疗风险或纠纷。这是从医疗与法律角度的简述。另一方面，是价值的社会责任问题，实质上是医疗价值传递到终端所产生社会价值，用恢复社会生产力与优化社会关系来表达。比如说一个失去或轻微失去劳动能力的病人，通过医疗诊治与优质医护服务，病人身体恢复健康，重新进入劳动力市场，也就是说再生性发展社会劳动生产力，并以人力经济基础调整了社会关系。

二、病历书写的全程质量控制系统

1.病历质量控制与执行层单元控制点。从病历质量单元控制点，单元控制应以自我主导控制为主。其监控一词的起源大词典：“监”有督察或监察的意思，“控”有控制、遥控之说。后来被许多人认为是监督与控制的简称。病历质量控制是通过采集病历文件中指标项的数据信息，采用在线信息跟踪，实时显示病历书写记录中的各项起止、剩余、按时完成或超时等多元时间点。即以每份病历为单元，将数据信息与标准时限信息参比，启用选定数理模型、采取百分制评分，得出病历书写过程参数，这样方便医护人员在线控制，形成病历书写基本控制单元。做好、做实病历质量控制，与医护人员综合素质与技术能力有关。因此，提高控制的基本路径是在专业理论与实践能力的基础上，面对容易出现书细心书写外，从五条路径着手：一是通过病历书写短期培训班，了解病历书写基本结构及其重要性，掌握书写基本功，熟悉文字、符号、图案等控制观测点的认知与表达；二是倡导“以老带新”，“传”、“帮”、“带”示范形式运作，现场指导、指正病历规范性书写；三是新上岗医师轮转病案室[7]，让新上岗医师、实习医师常关注病案，学习病历终端管理与质量控制，有助于了解、熟悉病历、病案归档情况；四是定期或不定期组织参观优质病历、病案，树立好病历、好病案“榜样”示范作用；五是开展好病历书写、归档好病案竞赛活动，培养医护人员优质病历意识，增强病历书写与病案归档的责任心与质量意识。

2.病历质量评价与管理层多元控制区。从病历质量评价与结果分析角度看，病历质量控制应是以信息反馈控制为主，它应是建立医院病历质量多元监控，一是以病人为中心，确立以科室医护人员在线控制基础，做好规范化病历书写标准化的归档工作，也是病历病案质量控制的起点；二是以医务职能部门为主体，以医护人员综合量化目标考评为对象，对现存病历或存档病案所进行月评管理中心环节的质量控制；三是院级病历病案质量管理委员会，按季度对临床科室病历内涵质量进行全方位、多角度的审查与评价为主导而建立医院归档病案质量多元化闭环监控，建立制度化视野下常态化、标准化；四是在院级病历病案质量层面上，按照目前我国现行医疗机构病历书写规范要求，结合本省、本院医疗条件与技术力量的实际，做好院级病历质量的顶层设计，确立标准参照系，依照标准实施病历书写、病案归档情况，开展纵向以前年度单位、横向以科室作参比进行病历病案年度总评，对评价结果进行分析，评出优劣，并反馈评价结果信息，拟出整改意见，完成病历、病案质量闭环通路全程控制。

总之，病历书写价值与病历质量控制是一项系统工程。从价值的角度构筑创新工程目标，确认病历的价值在于病历质量与执行临床治疗方案产生医疗质量与效益、效果，其病历价值在执行病历书写规范与管理中体现。当理解病历、病案质量控制是一个多元化控制过程时，这个多元化不外乎涉及到医药护技、管理人员及其相关的资力、能力、年龄、性别四维度；也不外乎涉及病历、病案自身内涵与病历书写、病案管理规范性文件执行的二维度，其实质是它们多个维度上交互作用所产生价值效应。

【参考文献】

[1]王德国.浅论新病历书写基本规范颁布实施的医学伦理学意义[J].中国医学伦理学，2010，23（3）：104-105.

[2]许剑峰，土卉，刘红.浅析2010年版《病历书写基本规范》新增与调整内容[J].临床误诊误治，2010，23（7）：670-680.

[3]张红君，夏慧，韩志武，等.数字化血透中心系统框架的研究与实践[J].中国数字医学，2014，9（12）：105-107.

[4]刘玉莲.病历的核心价值谈病历管理的困境与解决之道[J].卫生经济研究，2015，（1）：55.

[5]邓虹，周楠，彭艳霞.病历中的法律风险防范[J].医学与法学，2015，7（3）：38-40.

作者:王祺 刘绍远 王能河 余琼华 单位:湖北科技学院