病案管理质量控制效果分析

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在病案管理工作中实行质量控制可以有效的预防或减少病案书写时出现的措施，提高病案书写质量。我院从2016年1月开始在病案工作中实行质量控制，取得了令人满意的效果，现将结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料。选取我院15个科室的所有病例，包括手术科室与非手术科室，随机抽取质控前病例1000分以及质控后病例1000份，将两组病例的缺陷率进行对比，且总结分析病例书写中出现的主要问题。

1.2研究方法。根据《住院病案评定标准》进行评分[1]，主要包括六个方面面：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查以及基本书写要求。超过95分为甲级病案。超过75分但低于95分为以及病案，低于75分为丙级病案。1.3统计学方法。采用SPSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（—χ—±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示有统计学意义。

2结果

质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。在检查中发现乙级病案中存在的问题主要有：①病案首页HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填写错误；②主治医师首次查房未填写鉴别诊断；③缺少各种协议书；④缺少患者签字；⑤缺少术前查房记录；⑦大病历缺页。见表1。

3讨论

病例可以反应出一个医务人员的学术思想、分析能力以及医学知识，规范合理的病例也是保护医生合法医疗行为的有力证据。只有使医院病案管理工作标准化、程序化以及制度化，才能从根本上提高医院病案的质量，降低因病例书写问题造成的医疗纠纷[2-4]。

3.1提高医护人员的法律意识。病案是医护人员行为与操作的法律支柱，而当下医院因病案书写出现错误而造成的医疗纠纷屡见不鲜。医护工作人员的工作量较大，每天要接诊大量的患者，加之病案书写较为繁杂，在书写病案时多处于频被或紧张的状态，无法完全集中注意力，容易出现错误，包括书写不全面、书写错误、漏项或缺少项目等。若发生医患纠纷，病案是保护医护人员合法行为的有利证据，一旦病案书写错误，医护人员就会处于被动地位。为了避免医疗纠纷发生或使医护人员不处于被动地位，应该加大力度培训医护人员你的法律知识，树立良好的防范意识与法律意识，书写病案时应条理清晰、主次分明。

3.2采用业务流程重组管理法。业务流程重组法就是将整个业务流程拆分彻底充足和二次设计，从而提高成本、效率和业绩。对于病案管理而言，就是充足和重新设计病案的书写、审核以及存档环节，寻找既简单又能反应真是情况的方法，从而提高病案书写的速度与准确率。通过这种方法，不仅能够合理搭配病案管理资源，避免重复、浪费，还可以杜绝医护人员对病案管理的忽视以及拖沓情况。

3.3科室病案的个性化管理。大部分医院的病案管理工作都是相同的，忽视了科室见的特性与个性，事实上，不同科室的病案管理应按照其特性进行区分管理。因此，在病案管理的质控工作中。应该对其加以重视，尤其是手术室科室与非手术科室病案的质量差异。手术科室的工作节奏较快，医护人员也经常处于紧张的状态下，一旦遇到紧急情况，首要的问题应该是抢救患者的生命，无暇顾及书写病案，所以就会使得手术科室病案的整体质量低于非手术科室。在实际质管理工作中，应该将基础标准作为前提，根据不同科室的性质，加强个性化管理，灵活的加减病案管理流程，为不同科室并安全管理提供合理的环境。在本次研究中，共挑选出15个科室，质控前及质控后分别1000例病例。质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。综上所述，在病案管理工作中实行质量控制管理效果显著，能够有效提高病案书写质量，值得推广使用。

作者:于博 单位:郑州市骨科医院医务科

参考文献

[1]郭红娥.病案管理工作中质量控制的应用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.

[2]唐丽华,沈玉梅,朱崇光,等.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理,2013,33(12):57-59.

[3]张曼,房迎华,丁元欣,等.医院病案管理流程优化与质量控制的实践探讨[J].中国医院管理,2013,33(12):59-60.

[4]黄锋,陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):192-194.