儿科实习医师书写质量教学研究

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［提要］病历书写是归纳、分析、整理临床资料形成医疗活动记录的行为，在儿科临床中尤为重要，病历书写也是儿科实习医师必备的基本功。针对病历书写存在的常见问题，在临床教学中采用加强培训、三级医师带教病历检查及专项整治、出科考核、人文关怀等对策，旨在提高儿科实习医师住院病历书写质量。

［关键词］病史记录；书写；医院，儿科；临床实习；教学方法

2010年3月1日颁布的《病历书写基本规范》明确规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为［1］。

1儿科病历书写的重要性

病历作为医疗活动信息的主要载体，具有重要意义。2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第16条规定，患者有权查阅、复制全部病历资料［2］，包括主观病历和客观病历，新条例的实施凸显了病历作为法律文件的重要性。病历是解决医疗纠纷重要的法律依据，病历作为证据的原始资料，是医疗纠纷处理的争议焦点，儿科相关疾病变化快，病死率高，医疗风险高且纠纷多，更需加强法律意识，严格执行病历书写规范［3－4］。病历书写是儿科实习医师必备的基本功，通过病历书写，将所学医学理论知识用于对疾病的分析和判断，有利于锻炼和培养实习医师的临床思维能力。病历书写质量反映了实习医师的综合素质水平［5］；同时，也是考核临床教学质量的重要评价指标［6］。

2住院病历的常见问题及原因分析

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录，但是，目前病历书写存在很多问题。根据对儿科住院病历的统计，病历缺陷前3位包括现病史记录缺陷、体格检查记录缺陷、个人史或过去史或家庭史缺陷，其他缺陷如主诉、诊断、诊疗计划等［7－8］。分析产生这些缺陷的原因主要包括：（1）实习医师对病历的重要性认识不足，部分实习医师存在“重医疗、轻病历”的心理，法律意识淡薄。儿科专业知识掌握不足，且复杂的个体化的具体疾病与教科书上的典型病例有差异，儿科实习医师临床经验不足，难以准确分析记录。部分实习医师就业、考研压力大，对临床工作的责任心不够。（2）儿科的特殊性。由于儿童处于生长、发育的不同阶段，从婴儿期至青春期，各年龄段心理、生理和病理特点均不同，导致儿科病历书写要求高、难度大。儿科相关疾病变化快，儿童多数不能自己提供病史，需家属描述，部分家属对年轻医师不信任及不配合，导致不能准确获得信息。儿童查体往往不合作，准确的体格检查具有一定难度。（3）在教学管理方面，实习医师在学校未能充分理解临床病历的重要性，未接受规范的法律教育。病历书写课时少，临床实践机会少［9］。临床科室工作繁忙，对实习医师病历书写重视不足，带教教师责任心不强或能力不足，同时，也暴露出科室质控体系及临床教学管理体系的不完善。

3提高儿科实习医师住院病历书写质量的对策

结合上述情况，在临床教学中可采取一些措施提高儿科实习医师住院病历书写质量，现总结如下。

3．1加强入科培训及科内定期培训

儿科实习医师进入科室第1天就由专门人员（通常是总住院医师）进行入科培训。入科培训常规内容包括基本医疗规范、病历书写、科室环境及规章制度等。在病历培训环节，首先强调病历书写的重要性，提高其法律意识及加强法制教育。其次，根据《病历书写基本规范》［1］及病历书写常见问题，提出具体书写要求，包括书写原则、格式及内容、归纳总结的方法等。然后，强调儿科病历的特点及各年龄段病历书写的注意事项，如2岁以内需常规测头围、胸围、身长，3岁以上常规叩心界，5岁以上常规测血压等，以及婴儿期注意详细描述生长史、喂养史及生长发育史，学龄期注意在校的学习、活动情况，青春期注意心理因素等。最后，要求实习医师加强儿科专业知识的复习及最新临床指南的学习。入科培训后总住院医师负责追踪实习医师入科后的病历书写情况，记录常见的病历问题，在入科2周内对实习医师进行二次专项强化培训。对普遍存在的问题进行统一培训，对个别人员反复存在的问题行一对一培训。在每个月1次的科务会上，总住院医师汇集上个月病历存在的问题，科室分析原因及制定相应整改措施。

3．2三级医师带教

3．2．1住院医师带教，进行直接指导每名实习医师至少安排1名住院医师带教，实习医师与住院医师一起参与医疗活动，如收新患者、写入院记录，以及日常管理患者、写病程记录、出院记录、会诊记录等。实习医师每人每周手写2份纸质版入院记录，由带教医师用红笔修改，每份病历不少于6处修改，签署医师姓名及日期后交至总住院医师处，总住院医师收集病历，统计问题并记录分析，进行反馈，如有重要的缺陷则在科室晨交接班上通报整改。此外，其他的病历记录，如日常病程、出院记录等，由实习医师电脑书写后由带教住院医师进行核对并修改，每天打印病历手写签字。通过住院医师手把手带教，完成病历书写的初级培训，掌握病历书写基本规范，了解儿科病历的特殊性，同时，培养医患沟通能力。在该过程中住院医师的带教意识非常重要，因临床工作繁忙，部分住院医师为尽快完成工作，不给实习医师书写的机会，而是自己迅速写完病历或仅让实习医师书写，不进行修改以节约时间，这对儿科实习医师的培养是不利的。住院医师的带教质量需由总住院医师监督并听取实习医师的反馈意见，及时纠正带教中的不良习惯。儿科医师的培养是一个连续的过程，临床实习是规范医疗行为的关键阶段，因此，要提高实习医师的病历书写质量，对带教住院医师的培养也尤为重要。

3．2．2主治医师查房，核对和修改病历每天1次的主治医师查房除进行常规的医疗指示外，还需检查病历的书写及签字，病历完成的时限性，核对病历内容的完整性、准确性及规范性等。如发现病历存在的问题，当面提出并要求当天修改，每天病历打印后主治医师再次检查并在病历上手写签字。通过主治医师的督导，检查病历质量，了解实习医师病历书写能力，对疾病的掌握水平及临床思维能力，督查带教住院医师的带教情况。通过对病历的修改，加强实习医师对疾病的分析记录能力，掌握重要的知识点，正确的病情分析，以完成有针对性的、有质量的病历。

3．2．3主任（副主任）医师查房，对病历进行总体点评及提出进一步要求每周1次的主任医师查房全面系统地梳理所查患者的病历，检查是否客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录病历，实习医师对疾病过程的记录、归纳总结、表达能力，对病情的认识、临床思维分析及基于个体化患者的学习能力。查房时先让实习医师自查病历存在的问题，自行讨论，然后再提出相关问题让实习医师独立思考，如现病史是否完整、还需记录哪些阴性症状、院外诊疗情况如何描述更有条理、病史特点是否重点突出、辅助检查如何归纳分析等。实习医师思考、讨论后再进行点评，进一步对儿科实习医师书写高质量病历提出要求，同时，检查住院医师及主治医师带教情况。

3．3科室病历检查及专项整治

主治医师抽查科室病历，每人每个月上、中、下旬各抽查2份，如4名主治医师每个月共重点检查24份病历，包括运行病历及终末病历，根据督查表格（项目包括入院记录、首次病程、抢救记录、三级医师查房记录、出院记录、医嘱等）统计缺陷项目及比例。在每个月1次的科务会上由主任通报并组织讨论，分析原因并制定解决方案，作为下个月重点督查目标进行专项整治，同时，对上个月制定的目标完成度进行考评，形成PDCA［plan（计划）、do（实施）、check（检查）、action（处理）］循环，会议内容由总住院医师记录后存入科室档案。通过该过程，让科室人人知晓病历书写相关情况，制定明确的病历书写督查项目，短期内能很大程度地改善该项目的书写情况。同时，加深实习医师对常见病历缺陷的体会和认识，避免犯同样的错误，以提高病历质量。

3．4出科考核

将病历书写成绩作为实习医师出科成绩的重要组成部分，病历书写成绩包括日常病历的书写成绩及出科病历的考试成绩。日常病历书写成现代医药卫生2019年5月第35卷第10期JModMedHealth，May2019，Vol．35，No．10·9851·绩由总住院医师根据平时病历检查情况考评，出科病历考试成绩由主治医师考评。出科病历考试主要考核入院记录的书写，实习医师在规定时间内独立完成1份入院记录后由主治医师按“主观－客观－评估－计划”（SOAP）病历评价标准评分。此外，实习医师每周交2份手写版入院记录至总住院医师处，待出科时统一交到学生处归档。学生处定期举行实习医师病历书写比赛，评选病历书写优秀奖。通过病历考核和奖励，增加实习医师认真书写病历的责任感，鼓励其规范书写病历，提高病历质量。

3．5对实习医师的人文关怀

实习医师进入新的工作环境，常有一定的焦虑感，科室需关注其感受和需求，关心、爱护及尊重实习医师，让其在科室有归属感，更好地融入临床环境。发现问题及时交流，注重心理疏导以排解其负面情绪，加强其主观能动性和合作程度，积极有效地完成医疗工作及实现自我的发展。此外，由于儿科患者的特殊性，还需着重培养儿科实习医师的细心、耐心、责任心，加强自身修养，成为具有高尚人文素质的儿科医师［10］。

4小结

通过采取上述方法，实习医师出科时住院病历书写质量较入科时有了很大的改善，随机抽查50名2018年在本科轮转的实习医师病历书写情况，出科时病历书写平均成绩为92．7分，较入科时提高了5．6分，差异有统计学意义（P＜0．05）。临床实习是儿科实习医师向儿科医师过渡的关键时期，是医学理论与临床实践相结合的重要过程，是规范医疗行为、培养临床思维能力的重要阶段。掌握病历书写规范是每名合格的儿科医师必备的技能，同时，病历书写质量也是儿科医师综合素质的体现。规范的病历书写是提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全的核心。为加强新生代儿科医师的力量，逐步提高儿科实习医师病历书写质量，需实习医师和各级带教医师的共同努力，以及逐步完善的教育体系的支持。

作者:杨志梅 罗征秀 符州 单位:重庆医科大学附属儿童医院呼吸科