质量改进模式对文件书写的影响

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执行阶段(D)建立由护士长担任质控组长，2名主管护师为质控小组长，将病区分成5个责任组，每组设立护理组长1名，组员3～4名，全员参加的护理文件书写持续质量改进小组，将计划分层次、分重点具体落实，求得最佳的组织运转。每个责任组负责15～20张床(CCU病房5张病床独立1组)，每个组员负责4～5个患者，要求每个组员对负责病人的护理文件每天查看，记录存在的缺陷，及时改正，杜绝再犯同样的错误;每个护士每次书写前应阅读、检查上一班护士的记录，每次签名前再次核对护理记录，无误后再签名;护理组长每天下午检查本组的护理文件，将存在的缺陷记录在质控本上，提醒、督促组员及时、正确修改;质控小组长每周2次抽查各个责任组的护理文件，并定期检查护理组长的质控本及措施落实情况，并对尚未解决的问题提出整改意见;护士长发挥领导作用，协调护理部对病区合理配备各层级的护理人员，按2∶4∶8的比例对病区进行主管护师、护师、护士的层级搭配调整。1名护师与2名护士以“结对子”的形式互助，“结对子”的护士互相监督、提醒、切磋护理文件书写;高年资护士在工作中起带头作用，带好低年资护士，经常检查、分析低年资护士护理文件书写中的缺陷，并给予指出及纠正。每月底开展护理安全教育，对本月护理文件检查中发现的缺陷进行讲评、分析，开展护理文件终末质量评比及书写竞赛，评选优秀病历个案奖及个人进步奖，并给与精神、物质奖励。质量检查阶段(C)考核评定计划的执行情况，对照实施计划前后的变化，检查主要问题是否得到解决，是否收到预期效果。总结处理阶段(A)总结检查的结果，优化相应的制度和标准、巩固与提高已取得的成效。护士长组织病区护理人员每月展开护理质量分析讨论会，对本月护理文件书写存在的缺陷进行讨论、分析、总结，肯定改进后的优点，确定下一步需要改进的问题，制定下一个月质量改进的目标与措施，保证CQI模式的顺利实施。由病区护士长及CQI小组长，根据福建省三级综合医院住院病历护理文书质量考核标准，结合本院护理文书书写质量评价标准，对护理文件(主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、一般护理记录单、危重患者护理记录、手术护理记录单)分别进行评分，总分100分;其中体温单、执行医嘱各占20%，护理记录单占50%，手术护理记录占10%。因心内科只有介入手术无外科手术，评分标准以90分为满分，计算方法:(90分减去扣分部分)÷90×100%=实际得分，将病历总体质量分为甲、乙、丙3个等级:得分85分以上为甲级病历;84．9～70分为乙级;69．9分以下为丙级。当代护士2013年3月中旬刊•173•1．4统计学方法统计学分析应用SPSS17．0统计软件包。计量资料首先进行正态性检验及方差齐性检验，呈正态分布的描述均采用均数±标准差(x±s)。组间比较计量资料呈正态分布且方差齐性者采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0．05认为差异有统计学意义，以P＜0．01认为差异有显著统计学意义。

持续护理质量改进是所有医护人员持续努力满足患者对服务质量的需求。质量管理的各种办法，归根到底是要建立一套持续改进的机制，不断发现问题、解决问题，增强满足顾客要求的能力，从而持续获得顾客的信任和满意［3］;持续质量改进是实施质量管理的核心内容和关键点，其效果在于“突破”，在工作中不断发现问题，解决问题，并及时分析、评价、反馈、提出改进措施及制定下一步目标，循环复循环地质量管理，以达到预期目标。CQI模式强调病区全体护士参与质量控制，使护理文件书写质量循环上升由表2可看出，实施CQI模式后，体温单各评分项目明显优于实施前，这是由于病区成立CQI小组，针对实施前体温单存在的缺陷，制定改进措施及目标，组织病区全体护理人员规范培训体温单的基本要求、眉栏记录、40～42℃之间的记录、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制、底栏记录;全员参与能体现护士的主人翁精神，提高护士工作的积极性，培养护士实事求是的工作作风及责任心，使护理人员在工作中互相监督、提醒，能有效地杜绝体温单各项目的缺陷，提高体温单各项目的质量(P＜0．01)。CQI模式强调“预防为主”的管理思想由表2可以看出，实施CQI模式后，执行医嘱各评分项目明显优于实施前，这是由于CQI模式强调“预防为主”的管理思想，严格执行各项工作制度，从“预防为主”的角度出发，要求护士在工作中找问题，而不是让问题出现后改进，是消除安全隐患，维护护理人员的合法权益的关键;针对实施前执行医嘱存在的缺陷，制定改进措施及目标，组织护士规范培训执行医嘱的书写要求及《医疗事故处理条例》、法律相关知识培训，提高护理人员的法律意识，从医疗纠纷举证倒置的重要作用中，提高自我保护意识，使护理人员认识护士签名的重要性，能有效地杜绝执行医嘱缺漏、不及时、不规范、执行医嘱后护士漏签名、签名潦草、皮试记录不正确、漏记录、执行取消医嘱不规范、医嘱漏查对的现象(P＜0．01)。但是，由于实施时间较短，部分护士法律意识薄弱，责任心不强，执行医嘱仍存在部分缺陷，如执行转科、迁床医嘱时长、短医嘱单眉栏漏迁，执行单记录内容不完整、药物剂量不正确等现象(P＞0．05)，病区期望在今后的工作中通过CQI模式不断改进，进一步提高执行医嘱质量。CQI模式要求护理人员将质量意识贯穿于护理文件书写的全过程由表2可以看出，实施CQI模式后，护理记录书写质量明显优于实施前，这是由于CQI模式是一种不间断的活动过程，只有起点没有终点，只有不断进取，不断创新，才能提高护理文件书写的质量;CQI小组针对实施前护理记录单存在的缺陷，制定改进措施及目标，组织护士进行一般患者护理记录、危重患者护理记录书写的具体要求及理论知识、多领域知识的规范化培训，加强《医疗事故处理条例》及法律相关知识培训，提高护理人员的法律意识，从医疗纠纷举证倒置的重要作用中，提高自我保护意识，使护理人员认识护士签名的重要性。实施CQI模式后，护理记录单第1、2、3、4、5、7、9、10、11、12、13、14项目的质量明显优于实施前(P＜0．01)。但是，由于实施时间较短，心血管疾病专科性强、病情复杂，变化迅速，急、危、重症患者多，病区收治的患者及介入手术多，护理人员配置不足，部分护士责任心不强，工作疏漏，护理记录单仍存在部分缺陷，如入院、转入、转出(时间、转往科室)、出院记录不清楚、只记录遵医嘱转科，没记录详细病情及转科原因;病重、病危、一级患者病情记录不详细，未记录送介入室或送介入室前没测量、记录生命体征，术后未记录生命体征、伤口情况、体位、用药及术后医嘱执行情况等(P＞0．05)，在今后的工作中CQI小组将重点监控改进不理想的部分，以期达到考核标准。持续质量改进是现代护理质量管理的精髓与核心由表3可以看出，实施CQI模式后，病区护理文件书写总体质量明显优于实施前，这是由于持续质量改进是实施质量管理的核心内容和关键点，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论;领导者的重视与支持是CQI模式得以顺利实施的关键，全员参与是CQI得以顺利实施的保证。护士长发挥领导作用原则，协调护理部对病区合理配备各层级的护理人员;CQI模式要求培养护士的责任心和慎独精神，强调护士将健康教育贯穿于护理记录中，由此增加了护患之间的沟通，体现了以患者为中心的原则，有效提高患者对护理工作的满意度;培养护士实事求是的工作作风，是保证护理记录的内容能作为法律依据的关键［4］，是消除安全隐患、维护护理人员的合法权益的关键;护理人员通过多学习、多观察、多询问、多思考、多实践，注重多领域知识的培训，增加自己的临床经验积累，能提高护理记录水平［5］，提高护理文件书写总体质量(P＜0．01)。

护理文书是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录，具有连续性、系统性、易受多种因素影响［6］;心血管疾病专科性强，病情复杂，变化迅速，急、危、重症患者多，加大了护理文件书写的难度。质量管理的各种办法，归根到底是要建立一套持续改进的机制，不断发现问题、解决问题，增强满足顾客要求的能力，从而持续地获得顾客的信任和满意［3］。CQI模式按照计划(P)、执行(D)、质量检查(C)、总结处理(A)的科学程序对护理文件进行质量控制，加强护理文件书写规范化培训及法律相关知识培训，通过“结对子”互动，完善奖惩机制，紧紧抓住护理记录形成过程这一关键环节，及时评价、反馈、提出改进措施，循环复循环进行，有利于提高护理人员专业水平及护理文件书写质量;CQI模式强调的是不间断地进行质量改进活动，优化相应的制定和标准，巩固、提高取得的成果，不断改进质量考核标准，有利于对工作中尚存在的问题持续改进。

本文作者：纪美娥张旋工作单位：福建医科大学附属泉州市第一医院