医疗质量安全与核心制度建设思考及建议

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1树立核心制度严格落实理念

1.1加强核心制度的学习培训

医院在制度管理过程中，常存在医务人员医疗质量安全意识不强，核心制度落实不到位的情况。例如，部分医院手术分级管理制度和术前讨论制度、三级查房制度、疑难病例讨论、病历书写规范等方面均存在着一定问题，导致医院经常发生医疗纠纷，整体医疗质量堪忧的情况。为此，在医院层面应加强核心制度的学习培训，将核心制度印制成册下发，做到人手一册。定期组织全体医务人员认真学习与医疗密切相关的核心制度及相关的法律法规。不定期邀请院外医疗质量管理专家、法律人士来院就医疗核心制度落实与医疗质量安全等方面内容进行专题讲座，促进医务人员医疗安全素养的提高，增强医务人员牢固树立医疗安全责任意识，把各项医疗核心制度和诊疗规范落实到医疗活动的每一个环节，逐步养成严格遵守规章制度，按规程依法行医的良好习惯。

1.2加强“三基三严”培训考核

“三基三严”培训是提高医务人员业务技术水平的重要措施，也是夯实基础医疗质量的重要手段，医院可采取医务人员个人自学与科室集中学习相结合、三基理论考试与技能操作考核相结合、全员集中培训考核与重点人员分层分批次考核相结合等方法，让医务人员充分利用空闲时间巩固医学基础知识，学习新理论、新技术。科室还可利用科主任查房、晨会交班及科内业务学习等方式学习新知识，加强临床技能操作的现场演练。医疗核心制度可同步嵌入到“三基三严”训练中一并考核，在此基础上核心制度考核还可采用“时时提、天天学、周周问、月月讲”的方法，促进医务人员在掌握临床基础的同时熟练掌握核心制度。相关考核结果纳入医疗质量管理，与医务人员个人积分考核和科室质量考核挂钩，实行奖优惩劣。

1.3加强纠纷案例分析，强化核心制度执行力

医疗纠纷的根源在于管理不善，制度落实不严，人员素质不高。医院在对人、财、物进行合理调配的基础上，应强化制度建设与管理，特别是针对医疗纠纷，应强化案例分析，通过流程回溯、根本原因分析等方法，查找纠纷问题根源，发现核心制度落实过程中存在的不足，加强整改落实。以制度建设为抓手，对医疗纠纷要持公开透明的态度，不掩、不捂、不盖，每例医疗纠纷涉及的科室都要参与根本原因分析，吸取经验教训，确保医疗过程各环节严格按核心制度规范来执行落实，做到预防在先，防患于未然。

2建立医疗核心制度执行量化考评体系

2.1科学制订核心制度考核标准

建立科学合理、规范有序的医院全面质量与医疗安全管理考核机制，将完善制度、优化流程、全面监控、加强沟通、整改到位等措施贯穿于基础质量、环节质量和终末质量控制的各个环节，是实施医疗质量持续改进的长效机制。在医疗质量管理过程中，医院应根据医疗服务规范、相关法律法规及院内规章制度，对医疗核心制度落实过程中的关键节点进行梳理、提炼，将每个节点按照实际工作中落实的难易程度及在整个核心制度中所占权重加以量化，并以百分制形式制定出每一项医疗核心制度不同的量化考核评分标准，在实际考核过程中还可根据医疗实际情况的不同，适时地进行调整。通过核心制度考核评分，实现对医疗质量进行全程、实时监管。

2.2将核心制度纳入医院综合考评体系

医疗核心制度是维系医疗质量安全的重要制度，医院应把医疗核心制度落实情况与医院综合奖惩和科室质量考核挂钩，制定奖惩细则。实行月度核心制度执行情况督查结果与月度医疗质量考核相结合，对医疗核心制度落实有较大缺陷的进行扣罚；同时医疗核心制度作为医疗质量管理的重要组织部分，核心制度督查结果同步纳入医院绩效考核体系，按绩效考核指标予以奖惩。核心制度的督查结果还可与个人的评优、评先、职称晋升等挂钩，进一步提高临床医护人员的自觉性。依托考评体系中的奖惩杠杆，医院逐步引导临床科室加强医疗核心制度落实管理，真正做到医疗核心制度落实到位。

2.3健全核心制度落实监管体系

在医疗质量控制理论和实践中，医疗核心制度落实的环节控制和过程监督是医疗质量管理的重要保证。医院可从医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医务部门和临床科室质控小组3个层面组建医疗核心制度监管小组，形成三级管理构架，同时把全院各临床科室按网格划分，形成若干个网格，监管团队的成员可根据网格进行责任分工，按层级对接，分片监管，以防止督查有偏差。监管小组应有计划的制定核心制度督查进度表，确定每个网格每月督查1~2项核心制度，网格之间督查内容相互交叉，做到每个网格督查全覆盖、核心制度内容无遗漏。

2.4注重核心制度抽查的重要性

要了解医疗核心制度落实的效果，在定期督查的基础上抽查更能反映出医务人员核心制度落实的实际情况。医院的医务部门、质量监管部门应经常深入临床一线对重点科室（如ICU）、重点人员（如新进人员）等进行抽查，对科室交接班制度、手术安全核查制度等医疗核心制度落实情况进行随机检查。院领导、相关职能科室负责人应不定期参加临床科室早会，了解医务人员对核心制度的掌握情况和执行情况。通过抽查发现问题，加以整改，避免因医务人员思想懈怠发生医疗差错或事故。

3持续推进核心制度落实信息化建设

3.1不断加强医院信息系统建设医院信息系统是医院正常运转的基本条件，也是掌握和调控医院运行的网络中枢，医院信息系统主要包括：医院管理系统、临床管理系统、医技管理系统及其他辅助管理系统等。信息系统能够连续、完整、准确地采集、存储、传递、处理医院管理、运行指标、临床应用等信息，并将收集到的信息准确的生成相关统计报表进行自动分析，为医院管理、医疗服务提供决策依据，确保医疗质量安全，加强核心制度监管，同样需要信息技术的支持。医院信息系统已成为医院不可或缺的技术支持环境。完善的信息系统既能提高医院的工作效率，又能给监管带来更多便捷，有利于工作的快速跟进和推动。

3.2加强以电子病历为核心的质量监控

电子病历系统是医院信息系统的核心，医疗核心制度是否落实，在病历中能够得到体现。通过医院电子病历系统可实现病历质量网络实时监控，根据医疗核心制度执行关键环节设定控制规则，如可实时对围术期各项制度、危急及时处理及规范记录、有创操作、高风险诊疗项目操作知情告知及规范记录等进行实时监控，并运用医院信息系统提供质控反馈渠道。通过电子病历系统质控，可及时发现医疗核心制度落实存在问题并加以改进，有效降低了病历质控的人力要求，提高病历质控的普及率、效率和公平性。

4加强临床资格准入和医疗技术准入的监督把关

严格控制医疗技术和人员资格准入，没有执业医师、执业护士资格的人员，不能独立从事医疗护理工作。严格执行技术准入，按照医疗机构相应级别开展适宜的项目，避免盲目追求高精尖。加强对新技术、新项目的管理，及时制定相关制度，对科室开展的新技术和新项目，需进行严格的效果评价和临床实践，确保实际运用中切实体现出技术或项目价值，服务好患者安全。面对医院日益增长的业务量和繁重的医疗工作，临床一线医务人员往往思想上容易产生懈怠，从而忽略医疗核心制度的落实。医疗核心制度是保障医疗质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则，应长期坚持，持续抓好。只有医疗核心制度落实到医疗服务的每一个环节，体现在每一个诊疗行为上，医疗质量才有根本保障，医院才能够屹立于激烈竞争的医疗市场服务市场中。对于医院的发展，医疗质量安全与核心制度落实是相辅相成的共生关系，二者应共同推进，互促发展。医疗质量无止境，核心制度建设永远在路上，切实抓好医疗质量安全与核心制度落实两个要点，处理好二者关系，医院的质量发展之路才会走得更加通畅、长远。

作者:尹庄 单位:镇江市第四人民医院/镇江市妇幼保健院院办