病案质量管理助推新医改政策实施

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摘要：随着我国医药卫生体制改革的不断深入，城镇职工基本养老保险、新农村合作医疗保险等形式多样的医疗保险制度逐步覆盖我国各个阶层，与之伴随的是医保患者对就诊病案信息的利用率也不断提高。培养高素质和高学历的现代管理人才、强化病案质量控制管理和提升病案信息系统安全管理等措施是提高医疗质量的关键，更是保障我国各项医改政策有效落实的基础。为此，本文探索了新医改政策下，如何才能使医院病案信息管理工作开展得更加科学、规范、有效，从而更好地服务于社会，推动医疗改革方案的实施。

关键词：病案；质量管理；新医改政策；实施

病案信息是各级医疗机构为患者进行疾病治疗过程中形成的各种检查报告、影像学资料及用药医嘱等信息汇聚成的集合体。它记录着就诊患者的所有病情和医师给患者所做的检查、治疗等各方面的具体信息，对医疗机构而言，病案信息在医疗、科研以及教学中发挥的作用是不可替代的，同时，不断强化电子病案质量控制将极大地促进我国当前新医改政策的有效实施。科学、准确、完善的病案管理信息将助推各级医院质量管理工作、提高科研教学水平、减少医患矛盾并促进医疗机构的快速发展[1-3]。现代化的电子病案管理与HIS等网络信息管理系统正逐步应用于各级医疗机构质量管理，同时随着社会基本医疗保险制度的不断完善，患者对病案复印利用的需求也不断增加，同时，对病案质量的要求也不断提高。

1强化病案质量管理的重要性

随着我国医药卫生体制改革的不断深入，城镇职工基本养老保险、新农村合作医疗保险等形式多样的惠民政策逐步覆盖我国的各个领域，与之伴随的是医疗保险对患者就诊病案信息的利用也逐渐增多。孙丽等[4]通过对相关数据统计分析后认为，病案信息在临床、科研、教学以及医疗保险赔付等方面的利用率逐年增加，医疗机构在病案管理方面应不断强化管理，改进原有的病案管理模式，强化现代电子病案管理的基础配置，不断提高主动服务意识，促进电子病案信息管理的科学化和信息化。针对目前我国医疗保险报销制度的不断改革，约95%以上的就诊患者可以享受医疗、商业保险的福利政策，电子病案信息管理不仅在医疗专业技术上有重要的参考价值，同时对层出不穷的医疗纠纷、医疗事故鉴定和医疗保险报销等工作，都具有重要的法律效力，不难看出，科学、及时、准确的病案信息已经成为现代医疗改革新政策有效实施的坚强基石[5]。

2当前我国新医保政策的实施及医疗机构病案

信息管理现状当前我国新医改政策实施细则明确规定：医保病人入院治疗必须符合相关规定方可，治疗疾病所使用药品尽可能选择医疗保险目录内药品。因此，各类医保病人的首次病案记录应详细描述患者本次住院的原因，满足医保人员入院的条件方可按医保病人收入住院。医保病人病情好转后符合出院条件的，医疗机构应当及时通知患者及家属，若患者或家属拒绝出院且无正当理由者，自通知之日起的一切费用均由患者个人自行承担；应当出院而医疗机构未及时通知者，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该医疗机构负担。因此，凡符合出院条件的医保患者，主管医生应记录病人的出院条件及应出院时间，如病人不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告知病人，并签名以示负责。针对我国目前的医保政策，对医疗机构电子病案信息的记录和管理也提出了更高的要求，例如，对各类医保病人需单独进行医保病案信息记录，在原有电子病案信息管理的基础上，还要有相关的医保信息的标记，如医保患者的类别、费用的报销比例和构成情况、自付费用的支付情况等，以便为患者的信息分析和后期医保报销工作打好相应基础[6]。电子病案信息质量管理覆盖整个病案管理工作的全部，只有狠抓病案质量控制管理，才能为我国新医改政策的有效实施提供坚实保障。

3强化电子病案信息质量管理是推动新医改政策有效实施的关键

随着我国医疗机构信息化、数字化医院的快速发展，医疗机构HIS信息系统也得到临床医务工作者的广泛接受，从而使医疗机构病案质量管理工作的利用率得到了极大提升。虽然电子病案信息管理工作对临床医疗水平和医院综合管理水平的提高起着极其重要的作用[7-8]，但是，电子病案信息系统存在的潜在受攻击的安全性问题，部分人员可以通过现代计算机技术手段对电子病案信息文件进行刻意的修改或造假。因此，医疗机构要在保证电子病案管控系统科学、高效利用的基础上，通过计算机防火墙和医院保密管理制度等各种方法和手段来强化病案管理工作的安全措施，积极保障病案信息的安全、高效使用。例如，医疗机构要针对病案管理科建立相关的信息安全保密制度，规范病案信息的调取和复印等工作流程，并配备视频监控、信息系统反跟踪等现代高科技手段，确保病案信息管理系统的安全。此外，医疗机构也要通过各种方式对医务工作者进行法律意识和职业道德方面的警示教育，同时，要不断培养高素质、高学历的现代病案信息管理人才，以适应新的发展要求，从而积极推动我国新医改政策的有效实施[9]。目前，我国医疗机构各种信息管理系统的发展已经初具规模，二维码扫描等技术也在不断推进病案管理信息化、技术化、现代化的发展步伐，同时，我国在人员年龄分布、疾病种类、医保分类复杂多样的情况下，也在逐步调整现有的医保政策、报销范围和报销比例。为了进一步简化报销流程，提高工作效率，国家陆续出台跨地域、跨区域的异地直接报销结算政策，因此，对医疗机构病案质量管理的各项工作将会提出更高标准，如患者基本信息录入的准确率、主要疾病诊断的正确率、选择主要手术操作过程的合格率、问题病案的缺陷率和返修率都将要求高度准确和规范，只有严格、规范地完成病案管理的各项基础工作，才能真正实现我国各项医改政策的快速推进，满足居民的健康需求，更好地服务人民。李超等[10]通过采用SAS软件分析方法，对15个临床科室的病案缺陷率进行了统计汇总，对影响电子病案系统的各项因素和原因进行了分析，结果显示，新医师和进修生的病案书写参与、医师未在纸质病案上及时签字、病案质控医师水平不足等对电子病案质量的优劣起到了决定性的作用。作为一家承担科研教学工作的附属医院，各病区、科室每年都有很多进修医师或者医学实习生参与临床病案的书写工作，由于这些进修生和实习生对病案书写知识的缺乏，对病案首页内容、主要手术诊断及手术主要操作等相关内容的书写要求不熟悉，因而，往往造成主要手术诊断或主要手术操作过程的选择错误，病案首页内容缺项、漏项、错填等情况的发生率明显升高，最终将导致医院病案缺陷率和病案返修率等指标的明显升高。因此，加强现有的病案质量管理措施、优化病案质量考核管理办法以及强化新型的电子病案信息系统化建设工作尤为重要，只有通过相关医务人员病案录入、书写等内容的培训、强化病案质量奖惩考核管理措施以及不断优化新型病案信息化建设工作才能真正促进医疗机构病案信息工作的改善。病案信息质量的不断提高将有助于医疗质量的提升，以及医疗制度的不断完善，从而有效缓解各种医患矛盾，促进医患关系的和谐发展[11]。医疗机构相关领导及医务管理部门对病案质量管理工作的认可和积极关注，也是有效促进病案管理工作不断提升的关键因素。目前，PDCA循环管理模式在各级医疗机构的医疗质量和病案信息管理工作中正发挥着巨大的推动作用，尤其在病案信息的管理方面，作用更加明显突出。李麒麟[12]通过对某医院的7个科室325份病案信息的探究后认为，科学有效地实施病案信息质量控制管理活动，可以有效提升病案质量的级别，同时，可以极大地促进临床科室对病案信息的有效利用，从而促进各级医疗机构的科研、教学和临床治疗工作的有序开展。不难看出，病案信息管理工作的不断改进和完善，也将会促进新医保政策工作的有效落实。

4不断完善电子病案信息质量，积极通过大数据

分析等各种创新方式，推动新医改政策的有序改进随着当前医疗机构HIS等网络系统的不断引进，各项医疗数据的实时记录、分析、汇总软件也不断地被开发应用。目前，对于一些符合相关疾病但未收入临床路径的病种，在用药、耗材、内植物等方面可以进行病案采集的大数据分析，对医生、患者或医疗机构各个环节存在的潜在风险给出及时预警，从而最大限度地避免医疗资源的浪费，同时，保证治疗过程的科学性和规范性。对于数据分析后存在违规、不合理用药等行为的医护工作人员要及时给予合理治疗的相关内容链接以及相关处罚规定，避免医保资金的滥用，对于不按规定执行，多次出现预警提示的医师要进行必要的约谈，并采取相应的处罚措施。只有不断完善电子病案信息质量，充分利用病案信息大数据分析比对的创新方式，才能真正促进医改政策的持续改进，实现国家各项医保政策的有效实施。赵静[13]通过电子病案质控工作存在的问题与改进措施的分析，对加强电子病案信息化建设给与了肯定，同时，极大地促进了我国新型医改政策的稳步推进。面对我国目前各项新医改政策的不断实施，国家和各级医疗机构对电子病案信息的利用率也在逐步提高，如何规范、强化电子病案信息的管理，确保患者信息的真实性、准确性以及病案管理系统的安全可靠性，成为我国新医改政策有效落实的关键[14-15]。因此，只有在各种科学管理制度的有效落实和医院相关主要领导的重视和关注下，各种创新技术的推动下，才能使病案信息管理工作的质量提高到一个新的水平，继而保证我国各项新医保惠民政策的真正落实。

参考文献

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作者:苏仁娜 单位:内蒙古医科大学第二附属医院病案管理科