口腔颌面外科门诊医疗质量管理研究

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口腔颌面外科门诊是口腔临床工作的重要组成部分，主要涉及牙槽外科、麻醉、颌面创伤、颞颌关节疾病、涎腺疾病、唇腭裂、颌面部肿瘤等专业，临床中常与外科学、内科学、耳鼻喉科学、肿瘤学等有着不可分割的联系［1］。如何提高口腔颌面外科门诊医疗质量和降低口腔外科门诊的医疗风险及提高患者满意度一直是口腔医疗质量管理工作的重点和难点。笔者运用PDCA循环管理法对口腔颌面外科医疗质量管理进行探讨，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料。采用PDCA循环管理对2017年1－12月本院口腔外科门诊的医疗质量管理和患者的满意度两个方面进行研究。1．2方法。1．2．1制订计划（P）查找问题和原因是PDCA循环实施前的重要步骤。根据口腔外科门诊的特点，调查医疗质量管理中的问题，分析存在的主要原因，为本研究制订计划提供依据。调查分析发现目前本院口腔外科门诊存在主要问题：患者的满意度较低（83％）；医疗文书质量合格率不达标。前者主要包括：（1）拔牙患者对知情同意书中告知不全面，部分患者未及时了解拔牙的预后、诊疗项目等相关信息；（2）专科性疾病如三叉神经痛、脉管瘤、涎腺疾病等的医学解释不透彻；后者主要表现为病历和处方的监控不严，导致病历信息不全面、条理性差和处方不规范等。经分析问题存在的根源，结合本院的医疗质量管理办法，有针对性地提出口腔外科门诊医疗质量管理的实施计划，其预期目标是：（1）患者满意度不低于90％；（2）医疗文书质量合格率不低于85％。其宗旨为树立“以患者为中心”的理念，推行全面科学管理，提升口腔颌面外科门诊服务能力和水平，改善门诊患者的就诊体验，为本院口腔外科门诊医疗质量的长远发展奠定基础。1．2．2实施阶段（D）根据调查分析发现的重要问题，结合工作计划进行重点解决。采取以下主要措施：（1）严格落实本院各项核心制度。组织科室人员集中学习《门诊工作制度》和《医疗质量指标评价细则》等规章制度，通过学习使每个员工了解制度内容和明确自己的工作职责，规范诊疗行为和保证诊疗质量。（2）组织专家设置亚专业门诊，如三叉神经痛、脉管瘤等，组建疑难患者多学科协同诊治制度，为患者提供更加专业的诊疗和临床解释工作。（3）加强和完善质量监控管理措施。发挥本院的院科组三级监控网络作用，采用月、季、年考核体系，通过信息系统定期随机抽查该专业门诊病历及处方书写合格率，调查患者满意度，了解新问题和原因，及时采取整改措施。（4）坚持合理治疗原则，严格规范医疗行为。通过控制患者的均次费用，将患者满意度作为医生的诊疗质量考核内容，并与个人绩效挂钩。（5）加强电话随访，了解患者的满意度情况。1．2．3定期检查（C）由医务科组织临床专家形成医疗质量考评组根据本院《门诊医疗质量和服务质量考评细则》对两个科室进行定期考核。主要工作包括检查每月医疗质量和调查季度满意度，然后将汇总材料与原预期目标进行分析比对，找出具体原因和提出新改进措施。1．2．4反馈评价（A）根据月、季各阶段的医疗质量考评结果与满意度调查情况，定期与科室领导沟通，并召集科室医师开科务会。深入分析存在的问题和原因，并制订下一步整改措施。1．2．5评价方法和指标PDCA循环实施前后的门诊医疗质量的改进情况主要是通过调查患者的满意度、抽查病历书写和处方书写合格率来完成［2］。采用修订的《门诊患者问卷调查表》来调查患者的满意度，该调查表主要有医疗服务态度、诊疗水平、就医体验等维度［3］。根据维度得分不同所属区间不同，将满意度分为非常满意、满意、基本满意和不满意。PDCA循环实施前后重点调查患者的满意度、检查门诊病历和处方书写。对口腔外科门诊在实施前后各发放调查问卷200份，共收回400份，回收率100％。通过抽查实施前后病历60份和处方40张来评价病历和处方书写合格率的变化情况。1．3统计学处理。采用SPSS19．0进行统计分析，计数资料以频数或百分比表示，比较采用Wilcoxon秩和检验和χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1PDCA循环实施前后口腔外科门诊患者的满意度变化。口腔外科门诊患者的满意率在PDCA循环实施前后比较，差异有统计学意义（χ2＝6．3101，P＜0．01），其中非常满意和满意两个指标患者人数有大幅度提高，见表1。2．2PDCA循环实施前后病历和处方书写质量变化。处方书写合格率在PDCA循环实施前（62．5％）和实施后（85．0％）比较，差异有统计学意义（P＜0．05），实施后处方合格率明显优于实施前。而病历书写质量在PDCA循环实施前（76．0％）和实施后（88．3％）比较，差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

3讨论

PDCA循环（又名戴明环）是一种科学的工作程序，通常包括以下步骤：（1）分析现况和查找问题；（2）对存在问题重点分析各种影响因素；（3）找出主要问题的重要原因；（4）根据重要原因制订相应对策和必要措施，提出执行可行性计划和预测实施目标。PD－CA循环就是通过不断总结工作中的经验教训来发现新问题，并把新发现问题转入下一个循环周期［4］。医疗质量和患者满意度是衡量医院医疗服务质量的评价指标，也是目前医院等级评审和医院绩效考核中的重要指标。持续质量改进是医疗质量管理发展的新阶段，更重视过程管理和环节质量控制［5］。王桂梅等［6］认为采用PDCA循环能有效改进和提高医疗服务质量，提升患者满意度。刘洪静等［7］运用PD－CA循环管理调查住院患者的满意度后认为PDCA循环可以大幅度地提高调查问卷的质量和控制患者满意度的有效率。门诊质量管理是医院质量管理中的主要组成部分之一，能够直接反映医院整体诊疗水平高低［8］。门诊患者满意度调查是评价门诊质量管理的主观指标，主要体现患者的就医体验和间接反映医疗技能情况［9－11］。病历和处方是衡量医疗质量高低的两个重要指标，其质量能反映医师的临床专业水平和工作态度等综合素质［12］。本研究在制订PDCA循环实施计划前，对本院口腔外科门诊医疗质量进行调查，在调查中发现问题，并针对主要问题分析其存在的原因，结合本院实际情况制订相应的整改措施，进行月、季、年质量检查。通过检查结果定期纠正和调整对应措施，在计划结束后进行总结，以达到持续提高门诊医疗质量的目的。研究表明在PDCA循环实施后患者满意率为93％，达到P环节预定目标，并且与实施前存在显著差异，与王桂梅等［6］的研究结果相符。其中非常满意和满意两个指标患者人数有大幅度提高，而在基本满意指标上变化不明显，其可能原因有：（1）口腔外科就诊患者普遍存在等候时间和就诊时间长，大多数患者时间观念强从而有一定的不满意；（2）亚专业细化导致患者之前就诊科室较多，容易出现耽误时间，仍然难以提高就诊效率；（3）部分患者缺乏口腔外科卫生保健知识，对口腔外科门诊的手术风险和并发症理解程度不一。同时，本研究结果显示医疗文书质量均达到P环节制订的目标。其中PD－CA循环实施后的处方书写合格率明显高于实施前，说明通过PDCA循环可以不断发现问题和解决问题，使医疗质量明显提高［13－14］。然而，本研究中PDCA循环实施前后的病历书写无显著性差异，这与文献［15－16］的报道不一致。其可能原因是医生的诊疗水平各异，存在对疾病的认知度不同，继而在病历书写上存在一定的差异。因此，笔者将病历书写质量转入到下一个PDCA循环周期。通过扩大患者调查数量和分析存在的主要原因，提出具体解决措施来提高病历书写质量。在口腔颌面外科门诊医疗质量管理中PDCA循环是一种科学管理方法，通过分析主要问题的主要原因和采取针对主要原因的重要措施，可以明显改善患者满意度和提高处方书写合格率。针对病历书写存在问题进行分析，将病历书写质量转入到下一个PD－CA循环周期，持续质量改进。

作者:郑田 李显 鲁琦 刘平 李勇 赵洪伟 单位:重庆医科大学附属口腔医院正畸科