运动质量论文：小议运动质量对神经发育的预测

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本文作者：邵肖梅工作单位：复旦大学附属儿科医院

异常GMs质量的神经学基础越来越多的证据证实：

丰富的大脑连接性是人类行为变异性的神经学基础，运动行为变异性及其表达取决于皮质联结的完整性。GMs显示典型的运动变异性和复杂性与皮质板下层的突触活动同时出现于孕龄9～10周时，提示GMs的基本运动形式是由脊髓和脑干中的中枢模式发生器（centralpat－terngenerator，CPG）神经网络所引起，其复杂多变的特征是由皮质板下层及其传出运动纤维所介导。皮质板下层是脑最早发育成熟的暂时性皮质结构，存在于脑室周白质和发育中的皮质板之间。从脑室层分裂而来的神经元需在皮质板下层中等候来自丘脑、对侧和同侧大脑皮质、基底核、丘脑和脑干核的传入纤维的引导，然后才到达皮质目的地。皮质板下层在开辟经内囊下行的皮质丘脑通路和其它皮质内通路中也起重要作用，因此，皮质板下层中有许多下行的神经纤维，可直接或间接的通过多突触通路传递信息到脑干和脊髓的CPGs网络，在GM的复杂性和多变性的产生中起了关键的作用。现在认为，异常的GMs是脑室周围白质的板下层及其传出的运动纤维损伤和功能障碍的结果，如脑室周围白质或基底核／丘脑的损伤。早产儿脑室周白质损伤和GMs早产儿是发生脑室周白质损伤的髙危群体，也是脑瘫的髙危人群，特别是胎龄32周以前出生的婴儿。MRI的研究证实：50％以上的极低体重早产儿都可检测到弥漫性的脑室周白质异常（whitematterabnormali－ties，WMA）。有学者研究了86例胎龄＜30周的早产儿在矫正年龄足月时的MRI与足月后1和3月龄时GMs的相关性，结果显示：86例中，10例（12％）MRI有中～重度WMA；1月龄时53例（61％）GMs评估异常，其中7例为CSGMs；3月龄时21例（25％）缺乏不安运动；12月龄时神经学评估16例（18％）有轻～重度运动功能障碍，5例（6％）诊断为脑瘫。统计资料显示：1月龄和3月龄时GMs评估持续异常与MRI白质异常密切相关，二者都与早产婴儿12月龄时的运动功能明显相关。在所有的评估中，MRI脑室周白质损伤预测脑瘫的特异性最高（94％～96％）；1月龄GMs质量异常对预测矫正12月龄时的运动功能障碍有很好的敏感性但假阳性率较高；3个月GMs质量对预测脑瘫特异性较高和假阳性较低，但敏感性较低。以基底核／丘脑损伤为主的足月儿缺氧缺血性脑病（hypoxic－ischemicencephalopathy，HIE）和GMs足月儿脑损伤主要系围生期窒息所致的HIE，近来的新生儿脑MRI已经证实：当HIE的病变以基底核和丘脑的损伤占优势时，伴有不利的神经发育结局，包括痉挛性或张力障碍性脑瘫，特别是当内囊后肢存在异常的信号强度时。有关GMs质量评估与足月儿脑损伤之间的关系研究极少，FFerrari等评估了34例足月HIE患儿MRI所见脑损伤部位和严重性与GMs质量的相关性，并比较了GMs和MRI对运动结局的预测价值。结果显示：34例中，21例以基底核／丘脑损伤占优势的婴儿中，16例发生脑瘫，1例轻度运动障碍，4例结局正常；13例以白质或皮质损伤为主的患儿中10例有正常运动结局，3例轻度运动损伤；MRI损伤类型和运动结局明显相关（P＜0．001）。15例伴有正常或暂时GMs异常的婴儿12例运动结局正常，3例轻度运动损伤，无脑瘫发生；而19例伴持续GMs质量异常的婴儿中，16例发生脑瘫，1例轻度运动损伤，仅2例正常。GMs发育轨迹预测运动结局敏感性100％，特异性83．3％，阳性预测值84．2％，阴性预测值100％。CSGMs与脑瘫发生和以基底核／丘脑为主的脑损伤均密切相关（P＜0．001）。MRI预测运动结局敏感性100％，特异性72．2％；CSGMs预测运动结局特异性100％，敏感性68．7％。

GMs质量评估在新生儿随访中预测神经发育结局的客观评价

GMs质量评估在髙危新生儿随访中的预测价值GMs质量评估作为一种新型的神经学评估工具，其最大的优点是能够超早期的对髙危儿的运动发育结局作出有效的早期预测。一般来说，GMs质量评估的预测效度随GMs评估时的年龄和神经发育结局的类型而变化，最好的预测效度是纵向连续评估，持续显示肯定异常GMs的婴儿发生脑瘫的风险高达70％～85％，持续显示CSGMs的婴儿肯定都会发生脑瘫；单次GMs评估的预测价值则随年龄的增加而增高，以不安运动的年龄阶段的预测效果最好。复旦大学儿科医院的资料显示：扭动阶段GMs对于运动发育正常具有很高的阴性预测值，GMs正常对于非脑瘫结局的阴性预测值高达100％，CSGMs对脑瘫的阳性预测值87．5％；不安阶段GMs肯定异常对于运动发育异常的阳性预测值90．2％，预测脑瘫敏感性98．0％和特异性91．7％，不安阶段GMs正常对于非脑瘫结局的阴性预测值高达99．2％；因此结论：GMs质量评估能够早期预测出“后期将发展成脑瘫”的发育结局，为早期康复提供宝贵的时间窗；GMs的高特异度可以早期鉴别出那些“虽然有高危病史但神经发育结局正常”的儿童，可以极大地缓解这些家长的焦虑，并且可以使有限的医疗资源运用于最需要得到早期康复的发育障碍儿童。MBurger等对GMs质量评估早期预测12～24个月时神经发育结局的预测效度进行了系统评价，17个研究中15个研究证实：GMs质量评估特别是在不安运动阶段可被用作识别伴有神经发育伤残婴儿的预测工具，敏感性≥92％，特异性≥82％，P＜0．01。YNoble等的系统综述也证实：与其它7个适用于早产儿直至矫正4月龄的神经行为或神经运动纵向评估方法相比较，GMs质量评估的预测效度最高，有最好的敏感性和特异性，评判间信度也最强（K＝0．8）。GMs质量评估在低危新生儿随访中的应用评价在没有特殊危险因素的新生儿随访中，早期预测脑瘫是困难的，因为脑瘫的典型症状通常要到儿童期或至少足月后6个月才出现。HBouwstra等对荷兰6个儿童保健门诊455例健康儿童（足月423例，早产32例）进行了前瞻性的观察性研究，评价3月龄肯定异常的GMs对4岁时严重神经发育损伤的预测价值。结果显示：455例婴儿中17例（3．7％）显示肯定异常的GMs，明显髙于一般人群中脑瘫的发生率（2‰）；455例中5个儿童发生严重的神经发育后遗症，包括脑瘫，其中仅3例显示肯定异常的GMs。因此结论：不能将髙危人群中GMs质量评估的良好预测价值普推到一般人群。目前，在国外将GMs质量评估应用于神经发育伤残高危的新生儿随访已日渐广泛，我国的临床实践和研究也表明该评估手段操作简便，经济投入少，预测价值高，适于在我国广大基层推广应用。但是，GMs质量评估在低危新生儿随访中的预测价值尚需要进一步的深入研究。