心房颤动分析论文

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1发病机制的进展

房颤产生机制的研究，长达一个世纪之久，对其产生机制的认识，目前已突破了多发性小波学说，认为房颤发生时多种节律并存，将发生机制细分为始动、维持和终止几方面。认为房颤发生既有局灶触发、局灶驱动，也有主导转子和维持房颤的高速电连接等多种因素参与。新近研究表明，多数患者的房颤是短阵的异位冲动所诱发［4，5］。江洪等［6］通过射频消融肺静脉口部可隔离和消除异常电活动而终止房颤，证实了起源于肺静脉和腔静脉（合称大静脉）肌袖快速电冲动的触发或驱动作用是房颤的主要发生机制之一的观点［7，8］，特别是阵发性房颤尤其如此。同时发现自主神经在房颤的作用较过去认识不同，交感神经张力增高同样不可小视。Zimmermann［9，10］研究发现：交感神经张力增高在房颤早期占优势。伍伟峰等［11］研究证实：房颤与心房的血管紧张素系统激活有关。房颤患者心房组织的血管紧张素Ⅱ受体1（AT1-R）和血管紧张素Ⅱ受体2（AT2-R）基因转录和蛋白质表达发生变化，心房在房颤时AT1-RB表达下调而AT2-R表达上调。AT1-R的激活可引起心肌的肥厚和细胞外基质蛋白的积聚，同时也能影响心房收缩。相反，AT2-R的激活则抑制增殖过程。揭示了房颤引起心房结构的进行性改变，最后心房扩大和心房传输功能丧失。王祥等［12］研究表明：心房颤动时心房组织内细胞外信号调节激酶（ERK1、ERK2）和血管紧张素转换酶（ACE）表述与心房组织结构改变的关系。持续性房颤患者心房内ACE和ERK1、ERK2表达的增加可能有赖于心房组织ACE表达的增加，可能是房颤时心房纤维化的分子机制之一。黄明方等［13］研究表明：持续房颤的维持和难以转复与心房间质纤维化有关，心房纤维化是房颤发生的结构基础之一。心脏间质成分约85%由Ⅰ型和Ⅲ型胶原构成。研究表明，房颤患者心房组织胶原表达明显增加。在房颤患者心房组织中Ⅰ型和Ⅲ型胶原和转化生长因子β（TGF-β1、TGF-β2）基因表达异常，研究表明房颤患者心房组织中Ⅰ型和Ⅲ型胶原以及TGF-β1的mRNA表达增高，可能是心房纤维化并进而发生房颤以及发生左房血栓形成和脑卒中的分子基础之一。柯丹等［14］研究有相似的结论。在电重构与房颤的关系方面也有重大突破。吴书林等［15］研究表明：心房肌细胞电生理重构的重要离子基础为房颤患者心房肌细胞L型钙电流（ICa-L）和瞬间外向钾电流（It01）密度显著降低，超极化状态下，内向整流性钾电流（IK1）密度增加，超速激活延迟整流性钾电流（Ikur）和快速内向钠电流（INa）无显著改变；房颤患者右心房心肌细胞ICa-L、It01、INa电压依赖性激活―失活特征无改变。这一发现为寻找新型抗房颤药物奠定了基础，也将成为研究的另一热点，为房颤的防治开辟新途径。

2房颤防治策略的更新

房颤防治策略为：（1）针对房颤的病因或诱因治疗；（2）节律控制；（3）心室率控制；（4）抗凝治疗预防动脉栓塞事件。过去我们十分重视节律控制，认为节律控制优点显而易见。但长期临床研究发现，控制节律治疗，很多人不能长期维持窦性心律，以及治疗中的负面效应。迫使我们从新的角度思考，大量循证医学研究的结果，改变了人们对房颤防治策略的传统认识。近年发表的以AFFIRM试验为代表的多项比较显示，总体上否定了传统认识，目前较广泛接受了节律控制与心室率控制相当的概念［9］。AFFIRM试验的亚组分析，进一步完善了上述观点，指出了防治措施选择，要因人而异。指出对于65岁以下和伴有心衰者，首选节律控制和维持窦性心律。指导性表示了给予初发房颤的患者一次复律机会。上述观点为今后防治房颤具有指导意义。

3房颤治疗的新进展

房颤的治疗过去用洋地黄减慢心室率为唯一的治疗［16］。自20世纪50年代起，采用在洋地黄化基础上（心率维持在80次／min左右）用奎尼丁转律；60年代逐渐推广了直流电复律，使不少需要立即复律的患者及时恢复了窦性心律，80年代起，用于房颤治疗的药物逐渐增多；90年代，强调房颤的抗凝治疗，又试探着消融手术和起搏治疗。企图能根治房颤［17］。目前在国内外许多心脏电生理中心，射频导管消融大静脉电隔离已成为治疗阵发性房颤的常规方法［7，8，18，19］，控制房颤的有效率可以达到60%~90%，严重并发症包括严重肺静脉狭窄的发生率约为1%~5%［20］。应用起搏器治疗，主要用于预防阵发性房颤的发生。虽研究多年，但对于其效果仍存有较大争议。目前对于适应证较为一致的观点包括［16］：（1）具有起搏器置入适应证（如缓―速综合征）的房颤者；（2）如果定置起搏器必须，应首选心房（AAI）起搏；（3）右房双部位起搏和双房起搏预防房颤优于右房单部位起搏；（4）不宜仅根据无症状的夜间心电图显示的长间歇不恰当地应用起搏治疗。另外，Bicard［21］研究显示：单相（MP）脉冲波电击转复室颤的成功率为75%~94%；双相（Bip）脉冲波电击在转复室颤为窦性心律中优越于单相（MP）脉冲波电击转复。也许将在房颤治疗中能应用Bip得到相似的优越性。牛凡［1］等已成功消融犬Bachm-ann束终止房颤。从上述非药物治疗房颤的新手段方面，我们已看到了新的前景，不久的将来可能会广泛应用于临床。对于药物方面，除传统的药物外，国外一些新研制的药物逐渐应用于我国临床实践，新进问世的纯Ⅲ类新药Dofetilide,可特异性阻滞快速激活的延缓整流钾电流（Ikr）,而对其他钾通道、钙通道或β受体无作用，从而选择性延长动作电位时间（APD）和有效不应期（ERP）。Dofetilide延长心房ERP的作用是心室的2倍［22］。国外有四项随机双盲安慰剂对照的临床检验结果显示［23］：Dofefilide有较高的转窦性和维持窦性心律的作用，转复房颤为窦性的30%，维持窦性有效率为60%~70%左右，优于胺碘酮、索他洛尔和安慰剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在防治心房纤维化方面已取得可喜的成绩。一项前瞻性随机临床研究报道，在慢性持续性房颤患者复律后用伊贝沙坦与胺碘酮，比单用胺碘酮更好的维持窦性效果［15］。李建平等［24］应用血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利治疗房颤也得到相同效果。近年来预防血栓栓塞并发症的治疗，是房颤治疗的新课题，抗凝治疗是现阶段房颤治疗中最重要的基础之一。传统应用口服华法林抗凝对预防房颤血栓栓塞是有效的，为防止出血事件发生引入了国际标准化比值（INR）；研究发现INR在2.0~3.0出血率最低，抗凝效果最好；INR<1.6抗血栓效果明显降低；INR>3.5时出血率增高。当前公认INR2.0~3.0为抗凝的合理指标。对高龄患者宜在1.6~2.5［16］。近年国外新型口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran问世。SPORTF试验观察了该药的安全性，最佳剂量，待结果发表，将开创房颤抗凝治疗的新时代［16］。另外，经皮左心耳封闭术作为一项新技术应用于血栓预防，临床已有成功的报道，随着该技术不断完善，将成为那些不能抗凝治疗或不耐受抗凝治疗患者的又一福音。

综上所述，随着对房颤发生机制不断深入研究及防治领域的重要进展，根治房颤已不再是难以企及的梦想。

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【关键词】心房颤动