剖宫产术研究论文

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【关键词】剖宫产术

剖宫产术已成为处理高危因素的重要手段之一。由于手术技术的进步、抗生素输血条件的完善、麻醉及术后镇痛水平的提高，手术的危险性已明显降低，但取胎头困难需要产钳助产也有所增加。本院近几年将小产钳用于剖宫产术中，有效地减少了取头困难的并发症。现对剖宫产出头困难应用小产钳58例的临床资料分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本院2005年11月至2007年11月单胎头位剖宫产术1302例，使用小产钳病例58例，占4.45%。58例年龄21～40岁，平均28.5岁；孕周35～43周，平均39周；初产妇43例，经产妇15例(其中疤痕子宫6例)；择期手术26例，急诊手术32例；中腹壁纵切口22例，横切口36例。使用双叶小产钳52例，使用单叶产钳6例。主要手术指征为胎儿宫内窘迫21例，前置胎盘7例，重度子痫前期6例，疤痕子宫6例，头盆不称6例，脐带因素5例，羊水过少4例，社会因素3例。取头困难的原因：因前置胎盘、头盆不称、骨盆入口狭小、胎儿较大、脐带过短、脐带绕颈等所致胎头高浮30例(占51.7%)，因第二产程延长、持续性枕后位、持续性枕横位、前不均倾位等所致胎头深入固定6例(占10.3%)，麻醉效果不佳8例(占13.8%)，产妇肥胖5例(占8.6%)，分离腹直肌不充分3例(占5.2%)，其它包括术者经验不足6例(占10.3%)。

1.2娩出方法

出现娩头困难时，助手按压宫底，尽量使胎头位于切口下缘，术者将右手伸入宫腔，摸清胎头位置，胎头为枕前位或枕后位时可直接上钳，否则应将胎头转为正枕前位或正枕后位，在子宫壁与胎头之间，左手持产钳左叶放置在胎头左侧，助手固定，将产钳右叶放置在胎头右侧，扣合产钳，如扣合困难需调整产钳位置，不可强行扣合，扣合后先向产妇足侧牵引，再向上方侧翻，胎头即可娩出。如产钳滑脱可重新放置。其它步骤同子宫下段剖宫产术。对胎头深嵌骨盆者可用单叶产钳，即先将胎肩上推使胎儿松动，将产钳滑入胎头与宫壁之间，直至产钳滑到胎头下方即可，先将产钳向产妇头端牵引，再将产钳钳柄慢慢转向产妇足端，上撬胎头，使胎头娩出切口。必要时可消毒外阴后助手戴手套，经阴道上推胎头以利术者娩出胎头。常规处理新生儿及胎盘。

2结果

58例中52例一次产钳即成功，6例第一次产钳滑脱，重新放置后成功。滑脱的6例中，2例为极度肥胖，腹壁横切口，1例系麻醉效果欠佳，孕妇扭动，1例为胎儿过小，胎头高浮，2例为巨大儿(1例切口向两侧撕裂形成阔韧带血肿，1例重新放置产钳后胎儿头皮淤血)。采用Apgar评分≤7分作为窒息标准，12例新生儿窒息，均为胎儿宫内窘迫的延续，其中重度窒息3例，均抢救成功。无一例死产和新生儿死亡。

3讨论

新式剖宫产中娩头困难占剖宫产术的5.5%［1］。胎头高浮，子宫切口过小，麻醉效果欠佳、胎头深入固定、产妇过度肥胖、术者经验不足、巨大儿等因素均可导制取胎头困难。从本资料的统计分析，造成取头困难的原因中以胎头高浮最多，达51.7%，同时胎头深入骨盆固定比例也较高，占10.3%，这可能与子宫切口选择位置有关。一般子宫切口采用子宫下段横切口，横切口水平应根据胎头位置高低而定，一般取胎头最大径线所在水平位置为宜。以往出现取头困难往往采用延长腹壁切口、剪断腹直肌、子宫倒T形切开、延长子宫切口等方法，上述方法常可延长出头时间，且对母儿损伤较大，因此寻找一种适宜技术尤为重要。小产钳具有钳身小、薄，占据面积小的优点，采用小产钳助产对取头困难非常有效。

小产钳在剖宫产术取头困难中应用，能使胎头娩出时间缩短，减少产时出血；减少新生儿窒息和新生儿产伤；减少长时间外力按压宫底所致的损伤及羊水栓塞。在实际操作时，产钳要放置正确，动作宜轻柔，以免撕裂子宫切口。当胎头高浮时，小产钳的按置与阴道产钳一样，向产妇足端牵引，胎儿枕骨达切口时向上方侧翻将胎头娩出。由于单叶产钳没有旋转和牵引作用，有时对胎头入盆较深、胎头大者娩出仍较困难，这时可台下助手戴手套，将胎头尽量上推后再上产钳。新生儿窒息原因可能有以下几点：首先子宫切开后外界空气及术者娩胎儿对胎儿的刺激可引起胎儿呼吸，时间越长吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生儿窒息；其次反复取胎儿，操作时间延长可压迫母体腹主动脉、下腔静脉，减少子宫胎盘血液灌注，导致新生儿窒息；此外胎头反复挤压易发生低氧和高碳酸血症，使新生儿Apgar评分降低。有报道称取胎头时间大于140s时，新生儿窒息率明显升高［2］。总之剖宫产术中取胎头是关键，发生取胎头困难会增加新生儿窒息率及产妇损伤，术前对胎头高低、子宫下段情况、麻醉及胎儿大小应有充分估计并准备相应小产钳，一旦发生取头困难时应果断应用产钳，这样可明显减少母婴并发症，提高产妇分娩质量。

【参考文献】

1韩凤贤，滕丽，佟艳.新式剖宫产术胎头娩出困难123例临床分析.中国实用医学杂志，2007，105（3）：186.