骨折内固定物取出困难

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1材料与方法

1.1一般资料

本组2000年5月~2008年5月行内固定物取出术，术中发生取出困难16例，男10例，女6例。其中螺钉旋出困难6例，螺丝钉折断4例，钢丝取出困难4例，髓内钉拔出困难2例。

1.2手术方法

所有病例均择期行内固定取出术。取出时间术后最短8个月，最长2.5年，平均1.5年。分别采取臂丛或硬膜外麻醉。

2结果

本组病例虽在取出内固定物时遇到困难，最终顺利取出，术后放置引流，应用抗生素预防感染，伤口均一期愈合。随访8~16个月，骨折愈合良好，未发生骨折不愈合、骨不连现象，效果良好。

3讨论

骨折内固定物取出困难，在临床上常能遇到，看似简单，如果术前不做好充分准备，即使骨科专家级的术者也很难应付，甚至于使原本认为的小手术变得费时费力，引发医疗纠纷[1，2]。没有取不出的内固定，但决不能以付出骨强度降低甚至骨折的风险为代价。如何达到既能彻底取出内固定物，又能维持原来的骨强度，是每一位骨科医师术前应该认真考虑的问题。

经过本组病例分析总结，我们总结经验如下：

（1）首先术前应认真阅读X线片，认真评估，充分准备。初步判断内固定物的种类、型号和数目，如显示有螺钉断裂，则准备相应的器械；术前不能确定内固定物型号，则要尽可能多配备几种手术工具，螺钉帽槽损伤术前X线片很难发现，术前最好准备电钻、钢凿等工具，力求有备无患。（2）手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析原因，寻找最简单、有效、安全的方法。四肢骨折应用钢板螺钉最为常见，因而出现取出困难的可能也较多[2]。螺钉旋出困难的最常见原因是：1）螺钉帽槽损伤；2）螺丝刀头磨损；3）螺丝刀与螺钉不配套。无论内植入材料是质地相对较软的钛合金还是较硬的不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都是内固定取出术中比较棘手的问题，如果没有合适的手术工具，手术将无法继续进行。对于单独固定的皮质骨螺钉滑扣，用小骨刀清除钉尾周围一定量的骨痂，显露钉尾后使用咬骨钳取出。钉尾断裂钉体存留在骨内时可用相应规格的环钻套入钉尾，破坏螺钉周围少许骨质，将螺钉取出。术前如未准备环钻，还可以使用比螺钉直径略粗的钻头，沿骨干长轴方向紧贴螺钉两侧各钻一孔，务必使三点一线。用窄薄锋利的骨刀凿掉螺钉两侧的钻孔内多余骨质，形成螺钉使其可以在其内移动的骨槽，这时用持针器或尖嘴钳夹紧钉尾，在所开槽内来回晃动，待对侧皮质内螺钉松动后将螺钉取出。同时应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定，避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键[3]。

钢板取出困难主要有以下原因：1）钢板被周围骨痂包裹；2）钢板被纤维瘢痕缠绕包裹；3）钢板上螺丝钉未取完。取钢板前应认真清理钢板周围的骨痂，仔细核对螺丝钉的数目，务必全部取出。钢板无明显骨痂包裹，螺丝钉全部取完后钢板仍难取出时要注意钢板原来没有上螺丝钉的钉孔部位，最易被瘢痕缠绕包裹，切断缠绕钢板的斑痕组织，即可取下钢板。螺丝钉折断是内固定取出时较常见的情况，最常见的断裂部位是螺钉颈部。若残钉露出骨外，可考虑使用咬骨钳或老虎钳取钉。若露出部分太短或没有露出骨面，可使用空心钻或用电钻在螺钉四周紧贴螺钉钻几个小孔，然后用小圆凿将螺钉四周骨质去除也可，断钉活动后可轻易取出。钢丝取出困难的主要原因是骨痂将钢丝严密包裹，致使钢丝抽出困难，尤其骨痂较厚而钢丝较细时，钢丝较易断在骨痂中难以取出，可以沿着钢丝走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切线方向用力抽出钢丝。如果骨痂确实较厚，钢丝已牢固深埋其中，放弃完全取出可能是最佳选择。为取钢丝而凿除大量骨质，进而影响骨的强度得不偿失。

髓内钉拔出困难可能的原因有：1）打拔器与髓内钉尾端不能连接或连接不牢；2）骨对髓内钉卡压过紧；3）锁钉未取完。术前要了解所使用髓内钉的类型和厂家，保证打拔器与髓内钉尾端配套。术中若遇到髓内钉卡压过紧的情况，在保证打拔器与髓内钉良好连接的前提下可先用适中力量将髓内钉往里敲打，然后再往外拔，反复几次即可拔出。如髓内钉拔出特别困难，要注意检查锁钉是否已全部取出。

总之，在作好充分的术前准备的前提下，术中内固定物要尽量取净，但不要强求[5]。已有学者证实，金属并不会促进细菌生长和扩散[6]。环钻、咬骨钳、弧形凿等器械在内固定取出术中具有操作简便、安全、有效、创伤小、效果肯定等优点，应常规准备。

[参考文献]

[1]计小东.内固定物无法取出18例分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（12）：849.

[2]祝伟东.钢板螺钉内固定骨折术后取出困难的处理[J].中国伤残医学，2006，14（1）：34.

[3]胡日东，龚俊.四肢长管骨折钢板螺钉内固定失败原因8例分析[J].实用医技杂志，2006，13（8）：1401.

[4]王书军，王春梅，曹玉静，等.内固定螺钉取出器的研制及临床应用[J].中医正骨，2002，14（12）：37.

[5]邹敏.钢板螺钉内固定术后取出困难的处理[J].湖北民族学院学报（医学版），2008，25（2）：80-81.

[6]邱贵兴，戴兙戎.骨科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：232-235.