病人自控镇静应用

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1PCS的起源

在局麻、神经(丛)阻滞以及椎管内麻醉下进行手术，病人意识清醒。由于病人对所患疾病的担忧、对手术的恐惧以及对手术室环境的陌生感，或上述麻醉方法镇痛不完善，病人难免要产生不同程度的不适、焦虑、紧张，轻者对病人身心带来不良影响，重者，特别是合并高血压、心脑血管疾病者，由于情绪紧张、应激反应所致交感神经的过度兴奋造成严重不良后果，甚至危及生命。而这些不良反应是上述麻醉方法不能克服的，这就需要辅助一定程度的镇静。传统的术中镇静方法是在局麻和各种阻滞麻醉的基础上，麻醉医师根据病人的情况，选择不同的药物、剂量、给药途径及用药时间，即所谓“医师管理用药”或称之为“强化麻醉”。由于病人的个体差异，精神类型不一、以及对疼痛的耐受性和对药物的敏感性不同等等，即病人所要求的“理想镇静水平”不一致[4]。医师管理用药可能会出现用药量过大或不足的情况，前者则产生镇静过度、呼吸抑制、低氧血症、循环不稳定，重者造成意外；用药量不足则达不到镇静目的，增加病人的不适和痛苦，不能使病人很好配合手术。PCS技术是在医师预先设定的程度和安全限量基础上，通过一个易于操作的按钮，让病人自行决定用药时间，即“病人管理用药”。这样克服了传统方式用药的不同，增强病人自我参与控制病痛的意识，更好地满足病人的愿望和要求，消除紧张情绪和恐惧感，降低应激反应及其带来的不良影响，更好地配合手术，提高麻醉质量和手术安全性[1，2，6]。

2PCS的适应证及禁忌证

PCS适应证广，凡是在局麻、神经阻滞及椎管内麻醉下的手术，病人对PCS技术能理解，体力上能操作控制PCA泵的按钮，且愿意应用PCS技术，都适用PCS技术。PCS也适用于重症监护病房(ICU)中病人的镇静。而患精神障碍的、醉酒或意识不清的病人禁用；各种原因所致上呼吸道不畅的病人应慎用。

3PCS的药物选择及用药模式

适用于PCS的药物应具有起效快、易控性强、对呼吸抑制轻、对循环干扰小等特性，且消除方式不依赖于肝、肾功能，消除半衰期短，代谢产物无生物活性，停药后恢复快，静脉用药无注射痛，对血管无刺激性。虽然临床上仍没有完全满足上述特性的镇静药物，但近年来随新药的不断问世，尤其是新型静脉麻醉药异丙酚的出现，因其具有上述大部分特点，广泛用于麻醉临床，也成为术中镇静，包括PCS技术的主要药物之一[1-6]。另外，目前临床上用于PCS的药物还有眯唑安定、阿芬太尼和芬太尼[7-9]等。

PCS的用药模式有三种：单纯PCS，即仅设定单次注射量完全由病人自己控制；持续背景注射(CBI)+PCS，即在医师预先设定的一定剂量持续注射基础上，再加上病人自控给药；负荷量+CBI+PCS，对有较强愿望要尽快达到一定深度镇静的病人，一开始就用PCS，往往在短时间内达不到病人的要求。在开始PCS之前，先给一较大的剂量，可使病人尽快达到一定深度的镇静。

4应用PCS时的监测

基本监测内容与一般麻醉相同，包括心电、血压、脉搏氧饱和度(SpCO2)、呼气末CO2分压(PetCO2)，后两者在应用PCS时特别重要，SpO2可及时发现因镇静过度呼吸抑制或呼吸道梗阻所致的低氧血症；PetCO2能可靠地监测病人自主呼吸(频率、节律)的变化情况，对及时发现因镇静过度造成的呼吸暂停有特殊的作用。Ramsay评分是国际上通用的镇静评分量化标准，可客观地评价病人镇静的深度，并可通过评分来进一步研究镇静深度与病人对PCS主观满意度、PCS的不良反应(如呼吸抑制、循环抑制)之间的关系。

5PCS的临床应用

5.1PCS用于局麻或神经阻滞麻醉

临床应用PCS的首次报道就是PCS用于门诊病人的拔牙手术。传统的拔牙手术是在局麻和(或)神经阻滞下进行。Rudkin等[1]在1991年首次报道了应用PCS配合拔牙的情况，23例ASAI级行第三磨牙拔除的病人，采用英国产GrasebyPCA泵，在局麻前先静脉注射异丙酚0.7mg/kg，然后由病人自控用药。结果表明，在拔牙过程中病人安静闭目，但对语言指令有适度反应，配合良好。病人对PCS技术表示满意，且表示以后如果再行类似手术还愿接受PCS技术。术中病人血流动力学稳定，SpO2维持在97％或以上。结果还发现，异丙酚用量与手术时间、手术难易程度有极相关性，但病人间个体差异大。后续的研究[2]进一步比较了医师控制用药与PCS的临床效果，结果显示两种方法均能提供满意的镇静作用，但病人的满意度PCS组明显高于医师用药组。还发现两组病人在拔牙中的遗忘情况基本相同，但在术后的恢复过程中，PCS组20例病人无1例再遗忘，而医师用药组的20例中有6例出现再遗忘。

5.2PCS用于硬膜外麻醉中的镇静

为了消除硬膜外麻醉下病人的紧张情绪、恐惧心理，更好地配合手术，通过静脉用药提供一定程度的镇静对某些病人很有必要。由于个体差异，硬膜外麻醉下的病人对镇静水平的要求也不同，因此理论上讲PCS技术能更好地满足病人的意愿和要求。Park等[9]报道了40例在硬膜外麻醉下行下肢或下腹部手术的病人，选择咪唑安定和芬太尼行术中镇静及加强镇痛作用。结果发现PCS组病人在麻醉手术中的舒适感评分明显高于麻醉医师用药组，PCS组病人维持镇静水平的个体差异大，病人可以根据自己的愿望来掌握镇静的程度，而医师用药组所提供的镇静水平多在中等程度，且个体间差异不明显。Tsunoda等[10]报道了PCS用于硬膜外麻醉下行子宫全切的病人术中镇静，结果发现两PCS组咪唑安定平均用量(6.30mg、7.43mg)较医师用药组平均用量(12.15mg)明显减少，镇静水平个体差异大。Ganapathy等[11]对PCS用于老年病人在硬膜外麻醉下手术中镇静的安全性进行了研究，PCS单次剂量0.3mg/kg，锁定间隔时间3min。结果表明，用异丙酚行PCS可提供有效的术中镇静，但短暂性过度镇静的发生率较医师用药组高，虽不需特殊处理，但提示PCS的剂量在老年人应减少，以策安全，并建议，对70～79岁范围的老年人，PCS的单次注射剂量应减为0.15mg。

参考文献

[1]Rudkinetal.Anaesthesia，1991；46：90.

[2]OsborneGAetal.Anaesthesia1991；46：553.

[3]GrattidgeP.Anaesthesia，1992；47：683.

[4]DangemanseJetal.PharmacolTher，1998；38：38.

[5]王明山等.中华麻醉学杂志，1998；18；590.