结肠破裂手术治疗论文

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【关键词】结肠

结肠的特点一是内容物为含大量细菌的较干粪便，尤其是左半结肠，导致结肠破裂后会造成严重的腹膜炎；二是血液循环和组织愈合能力差，故修补或吻合术后容易出现结肠漏。因此传统观点认为，安全的结肠破裂手术方式是修补后附加结肠造口转流粪便和二期关闭造口。近年来，随着外科诊疗技术的提高和抗生素的发展，一期手术治疗受到越来越广泛的运用。本院1995年8月至2007年12月收治结肠破裂病人23例，其中14例（60.87％）行一期修补或切除吻合，术后无死亡及严重并发症发生。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组14例，其中男9例，女5例，年龄17～68岁（平均37.4岁）；外伤11例(钝挫伤8例，锐器伤3例)，结肠镜检查穿孔2例，自发性破裂1例（原因不明）。破裂部位和类型：横结肠贯通伤1例，横结肠断裂1例，横结肠穿孔5例，降结肠穿孔2例，乙状结肠穿孔4例，乙状结肠断裂1例。合并伤：合并小肠损伤（包括小肠系膜损伤）4例，骨盆骨折3例，肋骨骨折4例，脾破裂1例，胃穿孔1例，失血性休克3例。手术距结肠破裂出现症状时间：除1例自发性破裂者在出现症状16h后手术外，其余病人均在出现症状后4h内手术。

1.2手术方式

进腹后首先处理出血，控制明显的活动性出血，然后用肠钳控制大的结肠破口(小穿孔直接修补或吻合)，接着清除腹腔污染物，再全面仔细探查整个腹腔，大量生理盐水冲洗后再处理破裂口。肠段切除吻合。2例结肠镜检查穿孔（分别为乙状结肠和降结肠近端）病人腹腔污染少，肠道空虚，直接作修补术；1例乙状结肠穿孔虽已16h，腹腔污染不严重，切除穿孔至直肠上段肠曲，作腹膜外吻合（相当于Dixon手术）；3例乙状结肠破裂和1例降结肠破裂病人术中作结肠灌洗后吻合或修补；横结肠破裂7例均未作肠道灌洗直接修补或吻合。14例均未做预防性造口。关腹前再用大量生理盐水、甲硝唑溶液、碘伏溶液冲洗腹腔。吻合口旁和盆底常规置放引流管。围手术期用药：1998年以后收治的病例采用术前0.5h内给予第三代头孢菌素；所有病例术后均给予第三代头孢菌素加甲硝唑抗感染，停药指症为体温与血象正常；禁食期间予肠外营养。

2结果

全组无死亡病例。术后并发切口感染3例，肺部感染1例。未发生腹腔内感染及结肠漏。

3讨论

3.1病例选择

通过对结肠破裂14例的一期手术治疗，作者认为，合理选择病例是一期手术成功的关键。(1)结肠（包括肠系膜）损伤程度：根据Moore提出的结肠损伤简明分级［1］，Ⅰ级：不影响血供的挫伤或血肿，未穿孔的肠壁部分撕裂；Ⅱ级：全层撕裂小于周径1/2；Ⅲ级：全层撕裂大于周径1/2，但未横断；Ⅳ级：横断；Ⅴ级：横断伴组织缺损，系膜血管损伤致肠管血供障碍。作者主张，Ⅰ～Ⅱ级损伤应该积极争取一期手术，Ⅲ～Ⅳ级损伤需结合综合伤情包括污染程度、合并伤、休克等考虑，选择性进行一期手术，Ⅴ级损伤一般不宜一期手术。(2)腹腔污染程度：LGeorge［2］将粪便污染分为三度：轻度指粪便仅污染损伤局部；中度指较多粪便污染，但局限于腹部的一个象限；重度指大量粪便污染超过一个象限。中－重度污染术后感染并发症如腹腔脓肿等发生率比较高，但经Burch等［3］对一期手术病例中不同腹腔污染程度导致并发症发生率的比较来看，中重度粪便污染并非一期手术禁忌证。在本组中，中度污染者6例（42.86％），重度污染2例（14.29％），经过反复腹腔冲洗，均取得良好手术效果。(3)合并伤的严重程度：通常合并伤越严重，休克越严重且较难纠正，不适合行一期手术，但是如果合并伤处理比较简单快捷，休克也能在短时间内纠正，仍可行一期手术，对术中持续休克者，手术方式应本着简单有效的原则，尽可能缩短手术时间，以造口更为确切。本组中10例虽合并其他脏器损伤且其中有失血性休克3例，但伤情并不太重，休克也在扩容后纠正，均顺利度过围手术期。(4)结肠破裂后时间：结肠破裂后到接受手术的时间越长，腹腔污染越重，一般观点认为6～8h内适合一期手术，但仍应结合实际情况，当结肠穿孔不大而肠内为成型粪便时，即使时间较长，污染仍可能为轻度。本组14例中有13例均在4h内，另1例乙状结肠自发穿孔虽于16h后手术，术中发现乙状结肠内粪便干结，污染并不严重，选择Dixon手术，直肠在腹膜外并无炎症，吻合口在腹膜外即使漏也很局限，经冲洗引流治愈。本组无升结肠损伤病例，如为升结肠损伤，采用右半结肠切除吻合，肠漏发生的机会更少。

3.2术中结肠灌洗的选择

本组7例横结肠破裂病人均未行术中结肠灌洗；2例结肠镜检查穿孔的病人因术前已作过肠道准备，术中见腹腔污染轻、肠道内容少，故也未作结肠灌洗直接修补；另5例左半结肠破裂均经阑尾残端置管灌洗后再修补或吻合。

3.3结肠损伤部位的处理

结肠破口边缘常有挫伤与炎症水肿，用剪刀（并非电刀）修剪少许边缘组织再缝合有利于愈合。对于结肠浆肌层挫伤的部分，在确定黏膜完整的情况下，用带蒂大网膜包裹粘帖于损伤处［4］。本组1例自发性破裂病人取边缘组织作病理检查，排除了肿瘤或溃疡穿孔的可能。

总之，结肠破裂只要选择好病例，同时在围手术期尤其是术中采取一些必要的措施，相对于左半结肠癌存在梗阻情况下的一期吻合，创伤性破裂作一期修补或吻合还是比较安全的，但对一些较复杂的重危病人，仍应掌握损伤控制性复苏的原则［5］,以肠造瘘为妥。

【参考文献】

1MooreEE,CogbilTH,MalangoniMA,aninjurescalingⅡ:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma,1990,30（12）:1427.

2GerogeSM.Primaryrepairofcolonwounds.Aprospectivetrialinnonselectedpatients.AnnSurg,1989,209(6):728～734.

3BurchJ,GevirtzmanL,JordanG,etal.Theinjuredcolon.AnnSurg,1986,203(6):701.

4任培土，鲁葆春，阮新贤，等.大网膜粘帖治疗结肠浆肌层严重损伤的疗效评价.中华创伤杂志，2006，22（12）：939～940.

5任建安，黎介寿.损伤控制性复苏.中国实用外科杂志，2007，27（8）：593.