腹腔镜筋膜内子宫切除术研究论文

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【关键词】妇科腹腔镜

近年来随着妇科腹腔镜在临床上的迅速开展，且因腹腔镜筋膜内子宫切除术（CISH）较其他子宫切除术具有手术时间短、出血少、恢复快的优点，已成为子宫切除术中应用较广泛的术式。作者就CISH术后并发症的发生和诊治进行初步探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

2003年11月至2005年5月，本院共施行CISH手术303例。定期随访中发现CISH术后易并发宫颈残腔潴留囊肿、宫颈息肉、周期性阴道出血及宫颈残腔脓肿。将并发症研究后进行手术方法的改进，对改进前216例患者分为甲组，改进后87例分为乙组，两组一般资料比较见表1，具有可比性。所有患者术前均进行常规检查及肿瘤五项检查（CA125、CA153、CEA、AFP、CA199）、宫颈液基细胞薄层涂片及阴道镜检查，有阴道不规则出血者行分段诊刮术，以排除宫颈及子宫内膜恶性病变。表1甲组与乙组一般资料比较(略)

1.2方法

(1)甲组：气腹形成后，在脐部、左下腹、耻上正中、右下腹共4个小孔，前两孔为10tra''''a，后两孔为5tra''''a。腹腔镜下经阴道放入子宫导引杆达宫底浆膜层外依次套上刻度管及锯齿刀管，套管的直径根据宫颈大小分别选择15mm或18mm的套管，旋转推进锯齿刀管剜切宫颈，宫体中央部达宫底肌层部固定之，用以操纵子宫。电凝切断双侧圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管峡部(如行附件切除则切断骨盆漏斗韧带)，剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈下段峡部，放入套扎线圈至宫颈峡部，助手从阴道旋转推进锯齿刀管至穿透浆膜层，将子宫剜切器与其中剜切组织经阴道向下抽出，同时抽紧套扎线圈，0号Dexcon线经阴道间断缝合宫颈残腔3针，填放碘仿纱条。10mm的套管转换成15mm的套管，用电动旋切器分次将套扎线圈上的宫体肌层分次剜切并取出腹腔外。电凝宫颈残端，着重电凝残端双侧子宫动静脉处，宫颈外鞘残端再套扎2次，连续缝合膀胱反折与宫颈后壁段腹膜，包埋宫颈残端，双侧宫旁及附件区后腹膜不予缝合。术毕创面常规涂放防粘连剂透明质酸钠。出院前常规B超检查术后盆腔情况。(2)乙组：改进手术方法宫口松弛者，选用与之相适应直径的套管进行剜切，并注意切下的宫颈组织是否完整（为中心有孔的柱形），如缺如则锥切或电凝残留的宫颈内膜组织，宫颈残端彻底止血后，于宫颈管及宫颈口处用0号Dexcon线分别行荷包缝合。余同甲组。

1.3统计学处理

采用χ2和t检验。

2结果

两组患者出院后门诊定期随访，术后1、3、6个月随访。以后随访1次/年。

甲组术后发生并发症35例（16.20%），其中宫颈残腔潴留囊肿18例、宫颈息肉8例、宫颈残腔脓肿3例、周期性阴道出血6例。乙组经改进后仅发生3例（3.44%）并发症，均为周期性阴道出血。

宫颈残腔潴留囊肿在术后0.5～1年余发现，大者约5cm×6cm×5cm大小，于宫颈残端膨出处横行切开放出囊液，梭形切除部分宫颈残端组织使之开放，以后复查宫颈未见囊肿发生。宫颈息肉在术后3个月～1年余发现，可为单个或多个。用电波刀切除息肉并送病理检查，未见恶性病变。宫颈残腔脓肿经阴道切开引流及抗生素联合治疗后未复发。

3讨论

3.1CISH手术并发症发生率

CISH是子宫切除的理想手术方式。其既有腹腔镜手术的优点，又能于术中切除宫颈鳞柱状上皮交界部防止宫颈残端癌的发生，保持盆底、韧带、宫颈外鞘及阴道的完整性，使手术在去除疾病的同时保留了器官功能，因而得到广泛的应用。关于其并发症情况，文献报道［1，2］平均为12.2%,Morrison等［3］报道术后并发症为4.35%（19/437）。李斌等［4］报道1.77%（5/283）宫颈残端脓性分泌物，4.24%（12/283）宫颈囊肿。程忠平等［5］报道0.47%（1/217）发生宫颈囊肿，3.69%（8/217）宫颈残端出血。

3.2CISH术后并发症发生原因及预防

(1)术后宫颈残端潴留囊肿：CISH术后尚有8%的患者有残留的宫颈腺体［6］。原因是剜切宫颈时套管直径不够大，以致切下的宫颈组织不够完整。而残留的宫颈管粘膜的腺体仍具有分泌功能，其产生的宫颈粘液积聚于一个闭合的腔隙中，形成囊肿。针对宫颈囊肿的发生，作者对宫口松弛者改进了手术方法，选用直径的套管进行剜切，并注意切下的宫颈组织是否完整，如缺如则锥切或电凝残留的宫颈内膜组织，这样即使术中切除宫颈组织后仍有少量腺体残留，也能通过电凝使之变性坏死，避免了术后宫颈囊肿的发生。(2)宫颈息肉：CISH术后宫颈残端息肉的原因与术后缝合宫颈残端时未将残端组织对合整齐有关。作者将宫颈残端修剪整齐，后将组织对合整齐后缝合，并尽量将残端创面包埋于内可避免残端息肉的发生。(3)宫颈残腔脓肿：CISH术后发生宫颈残腔脓肿与术中行宫颈剜切后未将残端创面彻底止血即行缝合，致术后残腔积血而并发感染。作者改进了手术方法：剜切宫体肌层后，套扎宫颈外鞘一次后拉紧套圈，再次套扎，且第2次套圈尽量靠近宫颈外口水平。电凝宫颈残端，着重电凝残端两侧的双侧子宫动静脉及宫颈残端出血部位，彻底止血。经阴道于宫颈残端创面电凝止血后，于宫颈管及宫颈口处用0号Dexcon线分别行荷包缝合，封闭残腔。此法避免了此并发症。(4)周期性阴道出血：此并发症多见于子宫腺肌症患者。此类患者子宫肌层增厚明显，子宫球形增大，血运丰富，不易剜切，易有异位的子宫肌层残留，所以会有如月经周期样的阴道出血。有待进一步的改进手术方法避免此并发症。

【参考文献】

1MalikE,SchmidtM,plicationsafter106laparoscopichysterectomies.ZentralblGynakol,1997,119:611～615.

2NezhatF,NezhatC,CeanalH.Laparoscopicinjuriesandcomplicationsovera10-yearperiod.SurgEndo,1994,8:533～540.

3MorriosonJE,JrJacobsVR.437classicintrafascialsupracervicalHysterectomiesin8years.JAmAssocGynecolLaparosc,2001,8(4):558.

4李斌,楮黎,郭春霞，等.腹腔镜下筋膜内子宫切除术并发症分析.中华妇产科杂志,2005,40(4):269～270.

5程忠平,胡莉萍,帅桂珍,等.腹腔镜筋膜内子宫切除217例临床分析.中国内镜杂志,2002,35(10):627.

6Alvarez-RodasE,MettlerL,CastroE,etal.HistologicfesturesoftheCISHprocedure.JAmAssocGynecolLaparosc,1994,2(1):37～41.