腹腔镜阑尾切除术研究论文

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【关键词】急慢性阑尾炎

急慢性阑尾炎是普外科常见的疾病，以往采用开腹阑尾切除术来治疗。随着腹腔镜技术的不断进步和普及，腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopicappendectomy,LA）被较多的医生和患者接受。本院从2004年1月至2007年10月共行LA32例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

32例LA患者，男11例，女21例；年龄19～66岁，平均32岁。急性阑尾炎29例，其中单纯性阑尾炎19例，化脓性阑尾炎9例，急性阑尾炎穿孔1例，慢性阑尾炎3例。

1.2手术方法

采用气管插管全麻，术前排空膀胱，不留置导尿管及胃管。脐上作lcm弧形切口，作观察孔及标本取出道。插入气腹针快速充入二氧化碳气体建立气腹、气腹压力维持12～15mmHg，然后插入10mm套管，置入30°腹腔镜探查腹腔。按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况，排除其他疾病可能后，直视下在耻骨联合上正中稍偏右处作5mm切口作为副操作孔(阴毛覆盖处)。取头低足高左倾30°体位，用吸引器吸净腹腔脓液，顺结肠带找到阑尾，在阑尾头侧方3指处做10mm切口，置入10mm套管作为主操作孔。若因粘连无法暴露阑尾，则在麦氏点头侧方3指处做切口。对周围有炎性粘连包裹以吸引棒拨、推、吸法作钝性分离，膜性粘连以剪刀锐性分离或电凝钩切开。用抓钳提起阑尾，充分张开阑尾系膜，视系膜大小分次在系膜无血管区用分离钳穿过，以钛夹夹闭残端后剪开系膜。在阑尾根部用分离钳贴结肠壁仔细穿过，用钛夹夹闭阑尾动脉并切断系膜。用Roeder结在距根部5mm处结扎阑尾，用电凝钩切断阑尾，并破坏粘膜。阑尾置入标本袋或手套制作的取物袋后，通过脐上孔取出。用生理盐水冲洗术野、盆腔和右侧结肠旁沟，吸净冲洗液，并注意检查右膈下和肝下有无积液。切口均以生理盐水冲洗，两个10mm切口用可吸收线缝合筋膜和皮肤，5mm切口可不缝合，以敷贴拉合。

2结果

所有患者术后恢复顺利，无切口感染等并发症发生。20例患者术后未使用任何止痛药物，12例患者术后使用了一次止痛药物。24例患者术后第1天恢复肛门排气，8例术后第2天恢复。22例患者术后3d出院，9例患者平均住院日约4.2d，最长1例术后6d出院。

3讨论

3.1LA的优势

LA最早报道于1983年，此后随着腹腔镜技术的不断发展和普及，腹腔镜阑尾切除术被较多的外科医生选择。作者认为与开腹阑尾切除术相比，LA具有如下优势：(1)切口感染率低，不同作者报道的开腹阑尾切除术的切口感染率为4%～12％，而文献［1］报道LA的切口感染率则要低的多，本组的切口感染率为0。LA时切口并不在阑尾区，因此切口直接接触腹腔内脓液的机会很少。阑尾切除后先被装入袋中，然后被拉进套管中再被移出，不会接触到皮肤或皮下组织。(2)切口小，疼痛轻，创伤小［2］。对肥胖患者，LA的优势更明显。(3)对腹腔内脏器的扰动少。LA寻找阑尾和清除脓液非常方便，基本上不需要扰动肠管，利于术后肠道功能恢复。(4)腹腔冲洗、引流更彻底。腹腔镜下探查范围更大，视野广阔，手术更易于清除腹腔与盆腔的渗液和脓液，尤其积聚在盆底、肝下的积液，这是开腹手术所无法达到的。(5)对于术前诊断不清的患者，容易选择。这是开腹阑尾切除术难易完成。

3.2LA应注意的问题

(1)切口的选择：目前LA普遍采用是三孔法，二孔法不具备普遍意义。对于放置腹腔镜和辅助钳的套管位置无争议，但是主操作孔的位置却存在不同看法。作者的经验是主操作孔应该在腹腔镜直视下见到阑尾后，在阑尾头侧二指处戳孔，如果无法见到阑尾，则应该在麦氏点头侧二指处戳孔，而不应该在麦氏点或者阑尾上方直接戳孔，这样不仅右手的操作更顺手，而且可以避免切口和套管碰到化脓的阑尾。另外作者强调，主刀医师必须双手操作，让助手扶镜。(2)阑尾及腹腔处理：作者多数先用分离钳电灼阑尾根部系膜戳孔，逆行法切除阑尾，阑尾动脉以钛夹夹闭。需要注意的是，在分离系膜和处理阑尾动脉时，会遇到系膜出血，此时绝对不能用电凝止血，而且极易导致肠管误伤，若术中未发现，后果非常严重。应结合冲洗，明确出血位置后用钛夹夹闭，必要时可以增加一个操作孔以利操作。阑尾根部处理有多种方法［3］，包括丝线结扎或缝扎、可吸收夹结扎、Roeder结结扎等。作者均采用Roeder结结扎，操作比较简单可靠，而且根部较粗阑尾的也能可靠结扎。有些作者推荐和开腹手术一样行荷包缝合，作者未予采用，因为腹腔镜下缝合技术难度较大，若缝穿结肠全层反而得不偿失，而只要根部处理可靠，也不会有肠漏发生的危险。切除的阑尾可以使用标本袋、避孕套或者手套取出，但是要强调的是必须从脐旁孔取阑尾，便于延长切口，术后疼痛感轻，且腹壁皮肤疤痕小。

阑尾切除后，必须要对术野和盆腔进行冲洗，但是由于患者取头低脚高左侧卧位，所以冲洗量不宜太大，否则冲洗液流经整个腹腔，另外一定要检查右侧结肠旁沟和肝下有无积液，因为术中体位可能导致脓液扩散。

3.3LA的不足

尽管LA已经是被广泛接受的成熟手术，但是并不是所有患者都适合行LA。LA手术操作时间一般均长于开腹阑尾切除术，若手术困难，长时间的气腹会造成心肺功能负担加重，不利于患者的恢复。有腹部手术史，尤其是下腹部手术史的患者一般不适合行LA。因此作者认为心肺功能不全或有下腹部手术史应该为LA的禁忌证。体型较瘦且诊断明确的阑尾炎患者，即使行开腹手术，切口也很小，切口感染机会少，LA意义不大。另外目前LA的手术费用较贵，住院总费用可能为开腹阑尾切除术的一倍左右，选择LA需要和患者及家属充分沟通。

【参考文献】

1KazemierG，ZeeuwG，LangeJ，eta1．Laparoscopicvsopenappendectomy：arandomizedchinicaltria1．SurgEndosc，1997，11：336～340.

2彭志万，舒柏荣，张克难.电视腹腔镜阑尾切除术1148例分析.中国内镜杂志，2001，7(1)：48～49.

3汤治平，陈建安，叶宁，等.腹腔镜阑尾切除术257例分析.中国内镜杂志，2002，8(2)：103～104.