结核性脑膜炎研究论文
时间:2022-11-09 09:04:00
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结核性脑膜炎(简称结脑)在中枢神经系统感染中并不少见,结核性脑膜炎临床表现多不典型,很容易误诊误治。作者对31例结脑病人的临床资料,进行回顾性分析,并结合文献就其临床特点、诊断及治疗问题进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
1995年3月至2005年12月,本院31例结脑住院病人,男18例,女13例;年龄16~68岁,平均36.2岁;病程8~156d,平均28d。结脑合并肺结核13例,胸膜结核4例,肠结核1例,膀胱结核1例,肾结核1例。急性起病12例,亚急性起病16例,慢性3例。临床表现:31例病人表现为头痛、呕吐,均有发热、乏力等结核性中毒症状,均有颅内高压症状。脑膜刺激征26例,嗜睡20例,昏迷6例,智能下降4例,精神异常5例,全身性抽搐2例,局灶性抽搐4例,局灶性损害体征4例(包括脑神经损害2例,脊髓损害征1例,偏瘫1例)。
1.2脑脊液检查
31例病人脑脊液压力升高,中位压力258mmH2O。脑脊液细胞数<20×106/L5例,(20~500)×106/L22例,>500×106/L4例。中性粒细胞>0.5者7例,淋巴细胞>0.5者6例。蛋白升高21例,糖降低20例,氯化物降低17例,抗酸杆菌涂片阳性6例。
1.3影像学检查
全部病人均行头颅CT平扫及增强扫描,异常20例,其中脑积水6例,脑梗死3例,两者均存在3例,2例有中枢占位性病变,增强后有13例出现鞍上池、四叠体池、环池、视交叉池广泛性脑膜强化。
1.4治疗方法
31例病人均应用标准化治疗方案,诊断明确后均用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇四联抗结核治疗,同时合用糖皮质激素。
2结果
31例病人中,22例痊愈,6例好转,死亡3例(均为外来民工)。其中痊愈者在1个月内得到及时治疗,起病1~2个月后才确诊,因而延误了最佳治疗时机。
3讨论
结核性脑膜炎是结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常继发于粟粒型肺结核及肺外器官的结核灶。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症。形成结核结节、蛛网膜下腔有大量炎症及纤维渗出。好发于脑基底部的willis动脉环、脚底池、视交叉及环池等处。因脑膜增厚、压迫颅底神经及梗死脑脊液通路,引起脑积水。脑膜血管因结核性动脉内膜炎及血栓形成而引起多处脑梗死及软化。CT检查可见为外侧裂池及蛛网膜下腔,尤其是基底池高密度影,并伴有脑积水、脑梗死和较大血管动脉内膜炎。本组脑积水和脑梗死共9例,晚期可出现颅内占位病变。
结核性脑膜炎以急性、亚急性起病者居多,多数表现为低至中度发热、乏力、纳差、盗汗等结核性中毒症状,早期有间歇性头痛,以后转为持续性头痛并逐渐加重,不典型病人可表现为脑梗死和脊髓截瘫的症状。神经系统主要体征为脑膜刺激征,尚可有视力障碍、视乳头水肿、眼肌麻痹、肢体瘫痪等,部分病人锥体束征阳性。近年来因结核病高发,结核性脑膜炎病人在增多,特别是外来民工。本组病人民工有6例,发生率达19.38%,因经济原因病情拖延,未及时就诊,病死率极高。
脑脊液的实验室检测对于结脑的诊断极其重要。主要表现为糖低、氯化物低、蛋白增高。脑脊液莹光素钠试验均呈阳性。蛋白含量明显升高与结脑脑神经损害密切相关[1],也有一部分脑脊液生化正常,该类病人预后相对较好,结脑确诊主要靠脑脊液细胞学改变,其特点是以嗜中性粒细胞为主伴一定数量的免疫活性细胞(小淋巴细胞、淋巴样细胞和浆细胞)和单核吞噬细胞的混合细胞反应[2]。早期因细胞数可能偏少,细胞学改变不典型,易误诊为病毒性脑炎,也可能因细胞数偏多误诊为化脓性脑炎,诊断未明时要及时复查脑脊液,并行病原学检测。离心浓集法和漂浮浓集法或静置24h后薄膜涂片可提高抗酸杆菌的检出率,尽管检出率低,仍然被认为是结脑实验诊断的金标准,本组6例检出结核杆菌。结脑和隐球菌脑膜炎的脑脊液改变极为相似,要常规行隐球菌检测以免误诊。聚合酶链反应检测结核分枝杆菌DNA及腺苷脱氨酶阳性可作为结核性脑膜炎早期诊断指标。
结核性脑膜炎的治疗要遵循早期诊断、早期治疗、合理、足量、联合用药及系统治疗的原则,治疗要标准化。作者认为:(1)抗结核治疗一定要早,不必待查到抗酸杆菌确诊后再开始,只要高度怀疑结脑即可试治[3],早治是降低结脑病死率的关键;(2)早期症状不典型,要及时行腰穿检查,根据脑脊液动态变化及时诊断性治疗;(3)联合用药全过程中异烟肼的剂量可用至12~20mg/(kg·d),量要足,疗程可达1.5~2年。重症病人可鞘内注射给药;(4)要彻底治疗中枢神经系统外的结核;(5)避免滥用氨基甙类和喹诺酮类抗生素,因单一应用二线抗痨药不能控制结核菌繁殖,却使症状复杂化更易造成误诊。
【参考文献】
1邢宏义,魏桂荣,梅元武,等.结核性脑膜炎的脑神经损害与脑脊液免疫球蛋白、白蛋白的关系.临床神经病学杂志,2004,17(4):300~301.
2侯熙得,周善仁.临床脑脊液细胞学.南京:江苏科技出版社,1986.99.
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