外伤性小肠破裂研究论文

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【关键词】外伤性小肠破裂

本院从1997年1月至2006年12月共收治外伤性小肠破裂120例，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

120例患者中，男102例，女18例；年龄5～67岁,其中20～50岁发病率最高，共94例。受伤至入院时间：30min～6d。住院时间：10～136d。致伤原因：坠落伤12例，交通事故65例，钝器伤19例，锐器伤11例，撞击伤3例，挤压伤2例，爆炸伤4例，其他伤4例。

1.2脏器损伤情况

小肠破裂1处87例，2处22例，2处以上11例，合并其他脏器损伤41例。其中：脾破裂16例，肝破裂4例，胃破裂1例，胰腺挫伤2例，肾挫伤6例，膀胱破裂并骨盆骨折1例，颅脑损伤7例，脊柱、肋骨骨折4例。开放性损伤15例，闭合性损伤105例。患者皆有腹痛,伴腹胀82例,恶心、呕吐40例,典型腹膜炎104例,体温高于38.5℃26例,血压低于90/60mmHg39例。腹膜透析74例，发现膈下游离气体46例（46/74），腹穿88例，阳性81例，占92.0%。B型超声波检查96例，阳性64例（64/96）。

1.3治疗和结果

本组116例患者在连续硬膜外麻或全麻下行手术治疗，3例合并重度脑外伤，1例失血性休克未手术。单纯肠修补96例，肠部分切除肠吻合术11例。同时根据病情对合并伤进行手术：脾切除15例，肝修补4例，胃修补1例，膀胱修补1例。治愈114例，死亡6例(其中1例死于感染性休克导致MODS、2例死于多发伤致失血性休克、3例死于重度脑外伤)。

2讨论

2.1早期诊断

早期诊断是提高救治率、降低病死率、减少并发症的关键。外伤性小肠破裂的诊断主要依靠外伤史，腹部症状和腹膜炎体征。据报道，有1/3患者在入院时腹部体征不明显。影响外伤性小肠破裂早期诊断因素有［1］：（1）较小的破口由于外翻的粘膜，凝血块，食物残渣堵塞，大网膜的及时覆盖或反应性肠蠕动抑制、或痉挛，肠内容物暂不外溢，再加之小肠内游离气体少，且其内容物pH几乎呈中性，又相对无菌，炎症反应轻，当肠蠕动恢复或堵塞物脱落时，肠内容物逐渐外溢，才表现出腹膜炎症状。（2）肠壁挫伤严重，血肿形成或不全撕裂或较大的系膜血管分离，伤后早期有较轻度腹膜刺激征，但腹穿阴性或仅有少量血性液体，经过24h或数日，肠管因缺血坏死而发生迟发性肠破裂，出现明显腹膜炎症状。（3）合并颅脑外伤时，由于昏迷掩盖了腹部症状，当出现严重腹膜炎时才明确诊断。（4）合并实质性脏器伤大出血时，由于活动性出血和（或）休克，而掩盖了小肠破裂的症状。（5）肥胖，患儿不合作，症状和体征均不明显。为提高外伤性小肠破裂的早期诊断水平，作者认为以下几点对早期诊断有所帮助：（1）详细询问病史，如受伤部位，暴力大小、速度、作用力方向，伤时情况及伤后症状。（2）认真细致反复体格检查，特别是腹部压痛的范围，腹肌紧张的程度，肝浊音界的变化，肠鸣音的改变等。（3）反复多次，多点的腹腔穿刺，据报道其阳性率在90%以上［2，3］，本资料92%。腹腔穿刺对外伤性小肠破裂有着重要的诊断价值,损伤小,确诊率高。对于腹穿阴性者,仍不能排除肠破裂,应加用腹腔灌洗结合腹透、B超检查。（4）诊断性腹腔灌洗，阳性率可达98.5%［4］。发现下列情况即可诊断为肠破裂：①含有胆汁或胃肠内容物。②白细胞计数超过0.5×109/L。③涂片镜检发现大量细菌或肠内容物。（5）腹部X线检查，发现膈下游离气体。据王信富［［4］报道不足30%。本组为38.3%。早期患者腹透阳性率低，但鉴于膈下游离气体是诊断空腔脏器破裂的有力证据，对于早期患者，要反复检查。（6）剖腹探查既是诊断方法又是治疗手段，对于部分难以正确诊断，又有剖腹指征者，应积极剖腹探查，其对患者造成的痛苦远小于延误诊断的危害。本组1例，因外院延误诊断，伤后6d才明确诊断，最后死于MODS。

2.2治疗

外伤性小肠破裂的手术治疗越早越好，其预后的好坏，并发症的多少与治疗的早晚及合理性有很大的关系，疗效最佳时限在伤后2～4h内手术，以后每增加4h，将增加病死率15%［4］。对于单纯性空回肠破裂，可行单纯性肠修补，有下列情况之一者，需行肠切除吻合术。（1）缺损过大，撕裂长度超过肠管直径50%或纵行裂伤较长，肠修补后导致肠腔狭窄。（2）多处肠破损集中在一段肠管上。（3）破裂口周围有严重炎症反应，修补后不易愈合。（4）肠系膜内或肠壁内有较大血肿和肠系膜已撕裂肠血运不良者。本组单纯修补96例，肠部分切除肠吻合术11例，均未发生肠瘘，显示单纯性肠修补和肠吻合术是治疗外伤性小肠破裂安全，有效的措施。

2.3腹腔引流

目前对于腹腔引流仍有争议。夏穗生［5］认为引流得当，有助手术后恢复；如引流不当，或未引流，可以引起严重后果。肠破裂后常引起腹腔污染，破裂时间越长，污染就越重。作者在妥善处理好腹内脏器，肠管等损伤后常规采用大量生理盐水彻底冲洗腹腔，去除异物、血块。并留置甲硝唑于腹腔内，然后放置有效引流，以保证引流通畅。

2.4重视全身和合并伤的治疗

外伤性小肠破裂，由于受伤机制复杂，常合并其他脏器损伤，因此在处理小肠破裂的同时，要注意全身情况和进行必要的术前准备，包括止痛、输液、胃肠减压，早期使用抗生素，有休克表现者，应抗休克治疗。积极治疗合并伤，力争在生命体征达到满意水平后及时手术。舒亦斌［6］报道腹腔镜在腹部外伤中的应用，其中腹腔镜下空、回肠破裂修补术4例。腹腔镜检查,通过清晰放大的视野,配合置入器械显露及改变体位可准确发现损伤的存在与否，如能结合镜下处理技术，可使部分不能确立诊断的闭合性腹外伤患者免于剖腹，还能通过腹腔镜技术处理一些较小的创伤，避免了开腹手术，且腹腔镜下冲洗全面彻底；完成一些腹腔脏器的修补、止血、切除、吻合及造瘘等手术;对于显露困难、视野不佳或伤情复杂需中转开腹的患者，腹腔镜探查还可以帮助选择最合理的剖腹探查切口，减少手术创伤，避免了切口的盲目性,最大限度地缩短切口的长度，降低开腹手术因切口选择不当而导致的操作困难和手术难度增加；对腹腔脏器扰动较小，创伤相对较小，术后康复较快，住院时间相对缩短，医疗费用相应减轻［6］。可以根据病情选择应用。

【参考文献】

1郑正葆.外伤性小肠破裂256例分析.中国实用外科杂志，1999，19（7）：403.

2吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1988.946.

3姜军,范林军.腹部空腔脏器伤的诊断与剖腹深查.中国实用外科杂志,2003,7(23):389.

4王信富.外伤性小肠破裂的诊断治疗.实用医学杂志，1994，10（3）：274.

5夏穗生.重视外科引流的应用.中国实用外科杂志，1998，18（4）：196.

6舒亦斌.腹腔镜在腹部外伤中的应用.浙江临床医学，2007，9(7)：938.