平阳霉素注射神经影响管理论文

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【摘要】目的观察喷射冷冻联合平阳霉素注射作用于兔面神经颊支后导致的神经结构和传导功能的改变，探讨此法用于临床治疗老年人颌面部静脉畸形时能否导致面瘫。方法于一侧兔面神经颊支神经外膜下注射2mg/ml平阳霉素200μl后，对兔面神经颊支行喷射冷冻15～20s，另一侧作为正常对照。采用光学显微镜、透射电镜及神经电生理学检测观察在处置后1、3、7、14、28、56d兔面神经颊支形态学和传导功能的变化。结果白兔均出现不同程度的面神经变性和神经传导速度减慢，但这些改变在处置后56d均恢复正常。结论喷射冷冻和平阳霉素注射所导致面神经出现变性及神经传导速度减慢均为可逆性改变，在56d后可以恢复正常。

【关键词】平阳霉素；冷冻；面神经

当静脉畸形位于老年人面侧腮腺周围时，局部进行冷冻与平阳霉素注射能否引起面神经的传导功能改变从而导致面瘫尚未见报道。本实验利用光学显微镜、电镜和神经肌电图仪观察喷射冷冻联合平阳霉素注射作用于兔面神经颊支后所导致的面神经结构和功能改变，探讨将喷射冷冻联合平阳霉素注射方法用于临床治疗老年人面颊腮腺区静脉畸形的可行性。

1材料与方法

1.1实验动物选用10只健康日本大耳白兔，雌雄不限，体重每只1.5～2.5kg。由湖北省医学实验中心提供。从湖北省医学科学院购买全营养颗粒饲料进行饲养。

1.2实验方法肌肉注射速眠新0.2～0.4ml（0.2ml/kg）麻醉后施术，以侧卧位固定于操作台上。术野脱毛，碘酒、酒精消毒，铺巾。取耳前颌下切口，从腮腺嚼肌筋膜的浅面将皮瓣往前翻起，显露面神经颊支。用微量注射器向面神经颊支外膜下注入200μl(浓度2mg/ml)药液，注射点旁用丝线标记;在保护好周围组织后直视下液氮喷射冷冻15～20s。处置完毕后关闭伤口。另一侧作为正常对照。术后动物分笼饲养,青霉素80万单位肌注3d。

1.3标本制作及观察进行石蜡标本制作和常规HE染色；采用Bielschowsky改良法。

1.3.1透射电镜观察分别于处置后1、3、7、14、28、56d切取处置段1mm3的兔面神经颊支标本置于4℃、2.5%戊二醛中固定24h，经缓冲液冲洗后用1%四氧化锇固定1～2h，梯度脱水，渗透，树脂包埋，超薄切片，透射电镜下观察。

1.3.2神经的电生理学检查术后1、3、7、14、28、56d分别进行面神经的电生理学检测，具体方法如下：在室温25℃，恒温台维持动物肛温38℃～39℃条件下，采用日本KOHDEN公司MEM3202型肌电图仪，全麻下记录各处置组处置前，处置后1、3、7、14、28、56d兔面神经颊支诱发电位。刺激电极置于颊支近中端，记录电极插入口角处之口轮匝肌，经XY记录仪记录图形，得到潜伏期及动作电位波幅并计算神经肌肉传导速度（刺激电极至记录电极之距离／潜伏期）。参数设置：刺激信号为波宽0.1ms单向方波电脉冲，刺激强度5mA，刺激频率1次／s，刺激电极和记录电极均为双极氯化银针电极，极间距2mm。

1.4统计学方法采用方差分析进行统计学处理。

2结果

2.1肉眼观察所有白兔伤口愈合良好，胡须两侧对称。切取标本时沿原切口切开，各处置组颊部皮肤、皮下及浅筋膜界限不清，相互黏连,面神经颊支失去原有的光泽，周围包绕纤维结缔组织。

2.2组织学观察

2.2.1家兔正常面神经神经外膜连续圆滑，神经束完整，束膜连续圆滑，束内神经原纤维与束膜贴合紧密。纵断面见束内神经原纤维平行排列且排列紧密，密度均匀，边缘规整，神经束膜薄而致密；横断面可见神经原纤维呈圆形或椭圆形，结缔组织较少，髓鞘密度均匀(图1A)。

2.2.2冷冻联合平阳霉素注射处理后第1天，神经结构基本正常，部分髓鞘出现脱髓鞘样变(图1B);第3、7、14天，可见神经束内轴突发生空泡样变，神经纤维溃变明显(图1C)；第28天可见变性的神经与正常神经结构共存(图1D)；第56天神经结构基本正常。

2.3透射电镜观察

2.3.1家兔正常面神经神经纤维的髓鞘呈板层状排列,包裹中央的轴索，轴索内微丝排列规则均匀。雪旺氏细胞胞体多呈椭圆形，核膜完整，细胞质内见线粒体、粗面内质网、小泡等(图2A)。

2.3.2喷射冷冻联合平阳霉素注射处理后第1天可见神经大体正常，部分髓鞘出现脱髓鞘样变(图2B)；第3、7、14天，髓鞘排列严重紊乱，空泡样改变明显(图2C)；第28天，可见神经破坏新生共存，以破坏为主：变性的神经纤维之间可见许多再生轴索，雪旺氏细胞增生(图2D)；56d时雪旺氏细胞及神经结构均正常(图2E)。图1家兔面神经组织学观察结果(HE，×40)

图2家兔面神经透射电镜结果(×5000)2.4神经电生理学测量所有白兔均可记录到神经电生理信号，在电刺激下白兔的口轮匝肌均有收缩。术后1、3d组与正常侧比较，神经诱发电位的潜伏期较长、动作电位波幅较低、神经肌肉传导速度较慢，但差异无统计学意义(P＞0.05);术后7、14d组与正常侧比较，神经肌肉传导速度更慢，有统计学意义(P＜0.05);术后28、56d，神经肌肉传导速度稍慢但接近正常,差异无统计学意义(P＞0.05)。（见表1）。表1面神经颊支神经肌肉传导速度

3讨论

Seddon〔1〕根据病程及感觉恢复状况将神经损伤分为三类：神经失用、轴突断伤和神经断伤。神经失用的特点是传导障碍，没有轴突变性，传导功能可迅速完全恢复；轴突断伤的特点是轴突损伤后继发变性和再生，牵拉和压迫是这种损伤的常见原因，可引起神经束内水肿或脱髓鞘；神经断伤的特点是神经干的结缔组织成分严重断裂，传导功能恢复障碍〔2〕。Ding等〔3〕对神经冷冻后的损伤进行了描述，认为神经冷冻后的主要组织学变化是轴突和髓鞘的变性坏死。Brian等〔4〕对16例下颌磨牙后区角化囊肿先行刮治术后辅以液氮喷射冷冻治疗，术后经过平均为2年6个月的随访观察下齿槽神经的感觉功能后发现：冷冻后2例完全麻木，14例有局部麻木感；自觉麻木感开始恢复的平均时间为91d,16例患者均自觉神经感觉逐渐恢复，9例患者感觉已完全恢复正常。本研究在冷冻后早期观察到的变化为轴突变性、髓鞘肿胀和髓鞘层构混乱。由于采取的是15～20s的浅冷冻，未出现明显的神经坏死。冷冻后14d，可见神经破坏新生共存，以破坏为主；28d以神经再生为主；56d时已基本恢复正常。

神经损伤后损伤区、损伤区近远中以及中枢系统出现反应，神经纤维的再生是依靠近端轴突通过雪旺氏细胞增生所形成的膜管向远端生长，损伤段内及远端轴突溃变吸收，近端轴突通过损伤段长入，溃变产物通过血循环排出。神经损伤后的变性并非一种消极的退行性变，而是神经再生中所进行的一种积极主动的活动。神经损伤后雪旺氏细胞表现最为活跃，一方面它可以表现出吞噬细胞的清创功能，另一方面它组成的小管可以引导轴突长入远侧端的神经干。在神经修复过程中轴突再生的速度不一致，最初较慢，直至新生轴突越过损伤区，此时轴突的推进速度可达1～3mm/d，当轴突与感受器形成新的连接时又出现再生速度减慢〔5〕。

神经冷冻损伤后再生轴突能否通过损伤区受很多因素影响，何种因素起主要作用一直存在争论。很多事实证明，神经损伤后再生需要一个良好的微环境。周围神经微环境成分主要包括雪旺氏细胞、成纤维细胞、细胞外基质和弥散物质。这些成分是周围神经能够再生的重要基础，这一点已经得到实验证明〔6〕。其中周围神经微环境中弥散物质的性质受到较大关注，被认为可能对神经再生有较大影响〔6〕。Williams等〔7〕经过较为深入的研究，将周围神经微环境中初步已知对神经再生起作用的物质大致分为三类：一类物质主要维持神经细胞的存活和再生功能称为神经细胞营养因子(NTFs)；一类能够促进和引导轴索生长，称为促神经轴索生长因子(NPFs)；另一类则是细胞外基质成分,可以构成引导神经组织内细胞成份(如雪旺氏细胞)移行的支架。NTFs和NPFs由损伤神经断端分泌，经再生管道到达损伤神经近侧端，被近侧端吸收通过轴浆逆行运输到细胞体，发挥其促进神经生长维持神经细胞存活作用。基质包括基膜、纤维蛋白结合素、胶原等，是构成细胞贴附的支架。当神经损伤后如再生管道存在,首先在管道内出现的是一些基质前体，通过管内液体的介导，在管内弥散扩布。在一定的激活因子作用下被激活，聚合成与神经纵轴一致的基质桥，连接神经远近断端。而后来自断端的细胞成分，如雪旺氏细胞、束膜样细胞和内膜细胞等贴附基质桥长出，并发生远近断端的汇合，从而促使轴索再生。本研究发现在神经受损后14d雪旺氏细胞增生活跃，变性的神经纤维之间可见许多再生轴索，到56d时神经结构和传导功能已恢复正常.说明喷射冷冻及平阳霉素注射所导致面神经出现的变性及神经传导速度的减慢均为可逆性的改变。

【参考文献】

1SeddonHJ.Threetypesofnerveinjury〔J〕.Brain，1943；66:23740.

2蔡志刚，俞光岩，马大权，等.家兔创伤性面神经损伤的组织病理学研究〔J〕.中华口腔医学杂志，1997；32:2369.

3DingHC，WangRD，MaoTQ,etal.Biologiceffectsoffreezingontissuesofthemaxillofacialregion〔J〕.JOralMaxillofacSurg，1985；43:77881.

4BrianL，ScbmidT，PogrelMA.Neurosensorychangesafterliquidnitrogencryotherapy〔J〕.JOralMaxillofacSurg，2004；62:118387.

5赵怡芳.口腔疾病诊疗并发症〔M〕.长沙：湖北科学技术出版社,1999：308.

6VaronS，LundborgG.Invivomodelsforperipheranerveregenerationandthepresenceofneuronotrophicfactors〔J〕.BirthdefectsOrigArtiSer，1983；19:22140.

7WilliamsLR，DanielsenN，MullerH,etal.Exogenousmatrixprecursorspromotefunctionalnerveregenerationacrossa15mmgapwithinasiliconechamberintherat〔J〕.JCompNeurol，1987；264:28490.