慢性肾衰经验管理论文

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【摘要】络病学说是指导内伤疑难杂病临床治疗的应用理论，掌握络病发病特点、病理变化、临床特征及治疗方药将会使许多病程较长、反复发作的难治性疾病的临床治疗取得新的突破，本文着重阐述了应用络病理论在诊治慢性肾功能衰竭中具有重要现实意义。

【关键词】络病理论慢性肾功能衰竭叶景华老中医经验

前言

近年来，随着络病理论研究的不断深入，临床上很多疑难病从络病论治越来越显示出疗效与优势。叶景华主任医师善治慢性肾功能衰竭，笔者在跟师及自己临床实践中体会到，运用络病理论诊治慢性肾功能衰竭(简称“慢性肾衰”)具有重要现实意义。

运用络病理论诠释慢性肾衰病机

络脉病变的实质是湿、虚、瘀、毒互结，痹阻络脉而致。［1］叶主任认为，正气亏损是慢性肾衰病机的根本所在，尤其以脾肾亏虚为主，并与三焦气化功能障碍密切相关。临床所见腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，而脾虚运化失司，水湿内停；肾虚气化不利，浊不得泄，湿浊内蕴化毒，日久导致血络瘀阻，出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀阻等症，此为本病之邪实。湿、浊、瘀、毒内阻，是疾病的病理产物，又是疾病反复发作和迁延不愈的原因，久积于体内，从热而化则成湿热、热毒、瘀热；从寒而化，则致积聚、痼疾。“毒邪”是对机体有危害作用的致病因素的总称，有内外之分，叶主任认为慢性肾衰之毒主要是内生之毒，瘀毒并阻于肾之络脉，具有顽固、秽浊、结聚等特性。这些病理改变源于正虚，而其留滞停蓄，又会进一步加重正气的耗损，如此反复，令本病不断进展，使肾之络脉瘀阻加重，病情顽固不愈，此与中医“久病入络”之论相吻合，符合络病之理论。

根据络病理论创立慢性肾衰治法

既然慢性肾衰的病因基础是肾之络脉瘀阻，故通络法是治疗慢性肾衰的主要大法，活血化瘀法被广泛运用，并始终贯穿于该病治疗的全过程。叶主任说：慢性肾衰的后期尿血量多者，不能用一般的凝血止血药物，以避免瘀血阻滞肾脏络脉，造成尿闭的不良后果，而应按辨证施治的方法用软坚化瘀止血并佐以利尿的方法，可取得事半功倍的效果。同时，叶主任根据络病之理论创立了泄浊解毒疏络、软坚散结通络及解表透经达络诸法，取得了可靠的疗效。

泄浊解毒疏络虽然慢性肾衰在发病过程中病情复杂，变化多端，但湿浊邪毒瘀阻是始终存在的，这是病变基本矛盾的一方面。临床可用大黄泄浊化瘀解毒，土茯苓解毒利湿，留行子祛瘀通经，徐长卿祛风解毒利水，作为本病的专方专药，用于疏通肾之络脉，结合辨证论治加减，能提高疗效。

软坚散结通络慢性肾衰的成因较多，由糖尿病、痛风性肾病等导致的慢性肾衰比例不断上升，此不同于一般的血脉瘀滞。如糖尿病微血管并发症“微型积形成”学说认为，糖尿病治不得法，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结，形成微型积，由瘕聚渐成积，导致肾体受损，肾用失司，肾脏封藏、主水等功能失调则出现尿浊(蛋白尿)、水肿等症；瘕不除，病变持续进展，则肾体劳衰，精血不生，浊毒内停，更伤气血，循环往复，终而五脏俱损，升降失常，三焦壅滞，水湿浊毒泛滥，成为危及生命的关格重症。此阶段仅以益肾健脾，利湿活血解毒难以取长久之效，必应合软坚之法共同治疗，以软坚散结之皂角刺、鬼箭羽、昆布、海藻等用于慢性肾衰之重证，取得良好的疗效。

解表透经达络慢性肾衰患者感受风热之邪，多数患者咽喉两侧、后壁脉络瘀滞，呈现红赤或绯红色，甚者红肿久久不去，此为毒邪盘踞于咽喉。足少阴肾经。“上贯肝膈，入肺中，循喉咙，系舌本”，咽喉部为肾脉所经之处，若邪毒阻络日久，渗入营血，浸入气液，久则肾之体用俱损，病久毒剧，故其证为重、为虚、为衰，此乃肾之络脉绌急。根据“急则治其标”的原则，采取解毒利咽解毒的方法治疗。常用荆芥、西河柳、浮萍草、板蓝根、牛蒡子、金银花、连翘、半枝莲等以透经达络，致肾络通而病解。

病案举例

病例一李××，男，56岁。2005年2月9日因“腰痛乏力3天伴发热鼻塞”入院。患者三天前受寒后出现发热、恶寒、鼻塞，同时见腰痛乏力，来院就诊，予静脉滴注亚太，口服感冒退热冲剂，发热鼻塞虽减，而腰痛乏力仍剧。患者3月前曾查出肾功能不全，一直服包醛氧淀粉等治疗，此次急诊复查：肌酐达352umol／L，为求进一步诊治收入病房。体格检查：体温37.5℃，脉搏92次／分，呼吸20次／分，血压120／90mmHg。刻诊：腰痛如折，神疲乏力，微恶寒，鼻塞，纳欠佳，二便尚调。舌质红而稍黯，苔黄腻，脉细。证属肾气亏虚，瘀浊内阻，并有化热之征。以清热透经达络、活血泄浊先治其标：牛蒡子、金银花、连翘、土茯苓、留行子各30g，半夏10g，陈皮10g，生甘草6g，竹茹12g，枳实10g，赤芍12g，制大黄15g，皂角刺30g，砂仁(后下)3g，苍术10g。1周后，腰痛症状稍减轻，再以清热活血、泄浊解毒疏络：黄连3g，陈皮10g，半夏10g，紫苏30g，苍术10g，白术15g，制大黄15g，土茯苓30g，赤芍15g，泽兰叶15g，桑寄生15g，鹿含草30g，炒山楂15g，炒六曲15g，枳壳10g。

三诊：患者腰痛较前明显好转，但仍神疲乏力，微恶寒，鼻塞，纳欠佳，二便尚调。舌质红而稍黯，苔黄腻，脉细。仍以清热活血、泄浊解毒疏络，上方继用。

四诊：患者一般情况可，偶有腰酸，余无明显不适，纳可，便调，寐安。查体：神清，二肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率70次／分，律齐，腹软无压痛，双下肢无水肿。患者近期症情基本稳定，肾功能改善，治法如前，酌加养胃之品：葫芦巴6g，陈皮10g，半夏10g，紫苏30g，茅术10g，白术15g，制大黄15g，土茯苓30g，赤芍15g，泽兰叶15g，桑寄生15g，鹿含草30g，炒山楂15g，炒六曲15g，枳壳10g，皂角刺15g，鸡金10g。两周后患者近期症情基本稳定，肾功能改善予出院门诊继续治疗。

病例二：张××，女，65岁，2005年5月11日因“乏力呕恶加重1月”门诊收治入院。患者有慢性肾炎史多年，近2年以来出现肾功能不全，并有全身发疹瘙痒，某市级医院诊断为慢性湿疹，治疗效果不佳。近1月以来乏力加重，伴恶心呕吐，门诊查肌酐达580umol/L，为求进一步诊治，以“慢性肾衰”收入病房。发病以来，无发热、头痛、胸闷气促及明显尿少浮肿。刻下：乏力恶心，皮肤瘙痒，纳差，二便尚畅。舌质淡黯，苔薄黄腻，脉细涩。证属脾肾亏虚、瘀浊阻滞。治以益肾健脾、活血软坚、泄浊解毒疏络：黄芪30g，党参15g，生白术15g，白茯苓15g，灵芝15g，当归10g，川芎10g，土茯苓30g，皂角刺30g，留行子30g，姜半夏15g，紫苏30g，制大黄20g。7帖。

二诊：患者乏力恶心，皮肤瘙痒，纳差，二便尚畅。舌质淡黯，苔薄黄腻，脉细涩,证治不变，以前方出入：黄连3g，陈皮10g，姜半夏10g，紫苏30g，土茯苓30g，制大黄15g，赤芍药15g，牡丹皮10g，炒楂曲各15g，生白术15g，炙鸡金10g。7帖。

三诊：患者乏力恶心好转，夜寐欠安，纳欠佳，二便尚调，尿量可。舌质淡黯，苔薄黄腻，脉细涩。证治不变，前方出入:黄连3g，陈皮10g，姜半夏10g，紫苏30g，土茯苓30g，制大黄20g，赤芍药15g，牡丹皮10g，炒楂曲各15g，连翘12g，炙鸡金10g，留行子30g，皂角刺15g，砂仁5g（后下），生甘草5g，灵芝30g。7帖。

四诊：患者一般情况尚可，口渴仍较明显，纳可，便调，夜寐尚安，原方酌加养阴之药继服。

五诊：患者有咳嗽咯痰，外感表邪之象，舌质淡黯，苔薄黄腻，脉细涩。前方酌加清肺化痰之剂透经达络。黄连3g，陈皮10g，落得打30g，象贝母12g，土茯苓30g，制大黄20g，桑白皮15g，葶苈子15g，黄芩12g，连翘12g，炙鸡金10g，留行子30g，皂角刺15g，车前草30g，生甘草5g，灵芝30g，北沙参15g，天花粉30g，射干12g。7帖。

六诊：咳嗽改善，乏力如故，胸闷仍稍作，纳可，便调，寐欠安，舌质淡黯，苔薄黄腻，脉细涩。治以清肺化痰、活血泄浊通络、利水消肿，拟方如下：北沙参30g，桑白皮15g，葶苈子15g，桃仁10g，象贝母12g，黄芩12g，鱼腥草30g，制大黄15g，土茯苓30g，留行子30g，陈皮10g，生甘草5g，黄连3g，赤猪苓(各)15g，全瓜蒌30g，泽漆15g，车前子30g，葶苈子30g，羚羊角粉0.6g(分吞)。经治疗1周后症状稳定，门诊随访。

【参考文献】

1雷燕，王永炎，黄启福.络病理论探微［J］.北京中医药大学学报，1998，21(2)：18～23.