腹腔镜胆囊切除术并发症治疗研究论文

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【论文关键词】腹腔镜；胆囊切除术；并发症

【论文摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症发生的原因、处理及预防方法。方法对12例LC并发症的临床资料回顾性分析。结果胆管损伤2例，术中出血4例，术后胆漏5例，术后出血1例。结论严格掌握手术指征，合理的手术技巧，规范的操作，熟悉胆囊管和血管的解剖及变异，及时果断的中转开腹等，可以有效的减少LC并发症的发生。

【Abstract】ObjectiveTostudythecauses，thetreatmentandthepreventionmethodsofthecomplicationsoflaparoscopiccholecystectomy(LC)．MethodsTheclinicaldataofcomplicationsof12caseslaparoscopiccholecystectomywereanalyzed．ResultsIn12cases,bileductinjuringis2cases,bileleakis5casesafteroperation．Bleedingduringoperationis4casesandpostoperationis1case．ConclusionItmustbeperformthesurgeryindicationsstrictly,reasonableoperationskill,standardmanipulation,familiarwiththeanatomicvariationofcholecysticvesselsandbiliaryductsandabdominaloperation．intimeAllmethodscaneffectivelydecreasethecomplicationofLC．

【Keywords】Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications

总结大庆油田总医院2003年1月至2005年12月间共施行LC900余例临床资料，发生并发症12例，现报告如下。

1临床资料

本组12例并发症中，男5例，女7例，平均年龄42．6岁。其中胆管损伤2例，术中出血4例，术后胆漏5例，术后出血1例。术前全部有胆囊结石存在，其中慢性胆囊炎3例，萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例。

2结果

胆管损伤2例、术中出血4例均中转开腹，1例术后胆漏持续5d后开腹处理，其余5例腹内置管，保守治疗治愈。本组无死亡病例。平均住院11．4d。

3讨论

3．1手术适应证随着LC的广泛开展和操作熟练程度的不断提高，手术适应证较以前有所放宽，而且在某些方面有所突破。但是对于手术患者的选择，应根据患者的病史、疾病类型、机体器官功能状态及各项检查综合决定；同时也应该充分考虑术者的经验和能力。本组就有萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例，相应增加了手术的难度。有人把性别、肥胖、糖尿病、胆红素升高、胆总管增宽、腹部手术史、胆囊壁厚等因素作为LC手术的危险因素[1]。所以，对病史长、发作频繁、发热、黄疸、有腹膜炎体征、AKP、r-GT、总胆红素升高，或胆总管直径＞7mm，应慎做LC[2]。伴有胰腺炎应慎重，高龄患者伴有心肺疾患不能耐受气腹者禁忌，降低并发症发生率。

3．2预防胆管损伤胆管损伤是LC较严重的并发症，掌握肝外胆道系统及肝门、血管等的解剖、解剖变异及胆道系统疾病病理特点等，是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件[3]。本组胆管损伤2例，因组织黏连、解剖关系不清引起。胆管损伤多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断造成。当胆管与周围组织由于炎性反应粘连严重，或者有结石嵌顿于胆囊管时，造成解剖关系不清，术中应仔细游离胆囊及胆管，认清“三管一壶腹”的结构是关键，这时，术者高度的责任心和耐心很重要。同时，应避免过度牵拉胆囊、强行分离粘连，可以避免胆管的撕裂伤。另外，要注意胆管的电灼烧，此损伤可以发生在术中，也可由胆管烧灼伤而术后坏死引起胆管损伤。轻度胆管损伤可以术中及时处理，但术后要密切观察，重者需要中转开腹处理。

3．3术后胆漏的防治术后胆漏的发生是LC较常见的并发症，发生率为0．14%～0．29%[4]。LC术后胆漏多为非重要胆管损伤。主要原因为胆囊管钛夹脱落或夹闭不全、毛细胆管或迷走胆管漏等[5]。本组胆漏发生5例，均为非主要胆管损伤。如为胆囊管漏，多因胆囊管较粗、水肿，钛夹闭合不满意等。如每天引流胆汁较多、持续数天不减少，或有脓性胆汁流出及伴有腹膜炎症状等就要再次手术，处理胆囊管漏端。一般毛细胆管或迷走胆管漏，每天可以从引流管引出少量胆汁，且引流量逐日减少，患者并无其他症状，不需特殊处理，本组4例。要求术中细致操作、注意创面和断端的处理是减少毛细胆管或迷走胆管漏的关键。如果术中出现粘连过重、分离困难，胆囊管过粗、钛夹夹闭不满意，以及胆囊床剥离过深、渗出较多等情况，要安置肝下引流管，可以及时发现胆漏并减少再次手术机会，同时注意术后引流管的护理。

3．4出血的处理出血的来源可有腹壁戳口出血，但一般出血量较少，主要是胆囊床和胆囊动脉的分支出血影响较大。胆囊床的出血多因分离胆囊床过深而引起，60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧，术中特别注意胆囊床的右缘或右侧，可减少损伤胆囊动脉深支的几率[6]。对胆囊动脉及其分支的出血，仔细游离Calot三角，是避免出血的关键。一旦术中胆囊动脉和左右分支出血，应避免慌乱操作，不要盲目上钛夹，以免胆管被钳夹；此时可用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，并且尽可能保持术野清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹，本组4例术中出血均中转开腹。1例术后出血经积极处理避免开腹。

3．5关于中转开腹问题当LC术中出现胆管损伤或出血不能有效快速止血时，应中转开腹。但是术中如果遇到Calot三角致密粘连不易分离、术中发现胆囊管或胆管的解剖变异、Mirizzi综合征或形成内瘘等情况，也应中转开腹。LC中转开腹是为了保障手术安全，避免或防止并发症的明智之举。它使LC整体并发症的发生率明显下降，LC中转开腹与疾病的难易程度和医生的手术技巧有关[7]。由于LC对手术适应证的要求严格，所以相对传统开腹手术（OC）比较，其并发症要低些，但是其并发症往往是较严重的肝胆管损伤、或是难以控制的出血等，处理困难，后果严重[7]，这时就需要开腹手术补充其不足。医生应把治疗患者疾病、保证患者安全放在首位，选择最适合的手术方式，出现意外时选择最适合的补救办法，LC手术就是如此。

参考文献

1周振旭，郑晓风，蒋飞照，等．腹腔镜胆囊切除转开腹的相关危险因素研究．肝胆胰外科杂志，2004，16（4）：320-321．

2刘勤才．腹腔镜胆囊切除手术并发症预防措施．肝胆外科杂志，2006，14（1）：40-41．

3郐占波，于程远．腹腔镜胆囊切除手术技巧与并发症的预防．腹腔镜外科杂志，2006，11（4）：342-343．

4朱江帆．普通外科内镜手术学．山东科学技术出版社，2001：278-280．

5黄志强．现代腹腔镜外科学．人民军医出版社，1994：153．

6冯明，孙善全．与腹腔镜胆囊切除术有关的胆囊动脉的解剖．中国临床解剖学杂志，1999，17（1）：43-45．

7郑成竹．腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防．肝胆胰外科杂志，2001，13（1）：3-4．