手术后并发谵妄研究论文

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【关键词】手术后谵妄

由于术前或手术过程中多种因素的综合作用，外科病人在术后可能并发短暂的急性意识障碍和精神症状，而术后谵妄常是躯体疾病或药物中毒的表征，虽其发病率低，但漏诊或忽视就会延迟基础病变的治疗，不但会增加压疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率,而且能引发病人抑郁或自残,甚至造成昏迷或死亡，也会使病人的住院时间延长,医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担加重［1］。现对本院1997年1月至2008年8月术后并发谵妄病人54例进行回顾性分析，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组54例，其中男46例，女8例，年龄46～80岁(平均68.5岁，60岁以下6例)。既往嗜酒者19例(饮酒时间10～29年，每日饮酒250～600g)，嗜烟者18例(吸烟时间15～35年，每日吸烟10～45支)。合并高血压18例、糖尿病13例、冠心病12例、轻度肾功能不全2例。术前病人神清语利，对答切题，均无癫痫及其他精神症状史。骨科手术15例，胸外科手术20例，普外科手术12例，泌尿科手术7例。全麻39例，硬膜外麻醉15例，术中麻醉用药有咪唑安定、异丙酚、芬太尼等，麻醉手术经过顺利。

1.2临床表现

开始出现症状时间：术后第1天6例，第2天15例，第3天14例，第4天11例，第5天4例，第6天4例。首次发生在夜间51例，下午3例,均表现为突然起病，意识模糊，行为异常、睡眠紊乱、恶梦不断，激动、欣快，情绪状态变化迅速，啼哭、胡言乱语、烦躁不安，定向障碍、幻知幻觉，易激惹和妄想，以及自残等。当病人清醒后对发病时的情形多数回忆不起。3例于术后发病时自行将胃管拔除，7例致包扎纱布脱落，给治疗带来了不便。

1.3诊断和治疗

本组病人均请神经内科专科医师协助诊治。发病后在常规治疗的基础上分别加强监护，适当给予药物治疗，其中13例给安定10mg肌注或静脉注射，23例予氟哌啶醇5mg肌注，18例予奋乃静4mg口服或经肠内营养管注入，3次/d。除10例出现轻度嗜睡外，其余均无明显不良反应发生。用药1～5d后症状消失。

2结果

全组病人均痊愈出院，随访1个月，无精神症状复发。

3讨论

术后谵妄被认为是外科手术常见而又严重的并发症之一，常发生于术后1～6d，突然发病，以意识混浊加以精神运动兴奋为主，多为晚间发作，昼轻夜重。本病病因较复杂，Fong等［2］认为有多种围术期因素，如年龄、术前疾病(心衰、饮酒、血糖)、手术类型、手术失血等，均可能导致这一并发症的发生。结合本资料和相关文献［1～3］，考虑本病病因有以下几点：(1)精神因素：许多病人对手术有恐惧和担忧，而且大多为农民，经济负担重，顾虑较多，精神压力大，高度紧张而容易并发精神障碍；(2)术前不良习惯因素：本组中大多数病人有长期嗜酒或嗜烟史，当病人由于手术需停止饮酒吸烟后可诱发戒断症状；(3)营养不良和血糖、电解质平衡紊乱：由于病人术前疾病时间长，进食受限体力消耗，不少存在着不同程度的营养不良和糖、水电解质平衡紊乱以及围术期电解质的补充不足或过多；(4)手术因素：手术创伤、疼痛、循环血容量不足、缺氧及各种引流管的不适刺激均可引起病人烦躁、焦虑甚至谵妄等精神症状的发生；(5)麻醉用药：大量研究表明，应用苯二氮卓类药物不论何种麻醉方法，术后24h～1周内均可出现认知障碍；(6)感染和自身代谢产物毒性作用：如尿毒症等。

结合本组资料总结本病的临床特点有：(1)男性老年（>65岁）病人多见；(2)长期饮酒、吸烟者多见；(3)基础疾病如糖尿病、肾功能不全、冠心病较多见；(4)多发生于手术后1～6d；(5)急性发作，病情波动，意识混浊，思维混乱，对时间、地点、人物的定向紊乱，注意力损害是其核心特征；(6)病程较短，预后良好。当病人术后出现精神异常，结合其临床特点不难做出诊断，其它表现如记忆损害、知觉紊乱、精神运动性激动或迟滞、睡眠-觉醒周期紊乱也有助于诊断。

至于本病的治疗，则是在手术后常规治疗的基础上以予防治并重的综合治疗。具体措施包括加强营养和心理支持，维持水电解质平衡，必要时应用药物治疗，以防止自残与控制情绪和防止意外的发生。(1)心理支持治疗：围术期根据病人的不同情况进行适当的心理交流、开导和鼓励，缓解其精神压力，消除顾虑，增强其战胜疾病的信心，以取得积极配合。(2)加强监护：病人发病时的自控力和自理能力较差，应预防意外发生，防止跌倒、摔伤骨折，防止自伤，并取得病人家属的积极配合，特别是有些术后的病人，常规带有引流管、胃管、肠内营养管及导尿管等，应防止引流管的意外拔脱，给治疗带来损害。(3)消除病因：及时调整血糖、积极纠正水电解质紊乱，维持水电解质酸碱平衡；吸氧纠正低氧血症；输血补充血容量；充分镇痛；防治感染；围术期尽量不用或少用苯二氮卓类药物。(4)药物治疗：根据病人的不同病情，可分别予奋乃静、安定或氟哌啶醇治疗，首选氟哌啶醇［3］，至于戒断症状，常在积极补充B族维生素的同时选用半衰期较长的药物如安定等。

提高对手术后并发谵妄的认识，加强对本病的重视程度，特别是对术前有长期嗜烟酒的老年病人以及基础疾病的病人应及时积极防治，不仅可以减少病人术后的精神症状，而且对术后治疗和恢复也大有裨益。

【参考文献】

1BrysonGL,WyandA.Evidence-basedclinicalupdate:Generalanesthesiaandtheriskofdeliriumandpostoperativecognitivedysfunction.CanadianJournalofAnesthesia，2006，53:669～677.

2FongHK,SandsLP,LeungJM.Theroleofpostoperativeanalgesiaindeliriumandcognitivedeclineinelderlypatients:Asystematicreview.AnesthAnalg,2006,102:1255～1266.

3RobertsonBD,RobertsonTJ.Postoperativedeliriumafterhipfracture.TheJournalofBoneandJointSurgery(American)，2006，88:2060～2068.