腹型肥胖与原发性高血压分析论文

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【关键词】腹型肥胖原发性高血压

近年来,随着腹型肥胖与高血压患病率的不断增加,腹型肥胖与高血压的关系日益引起人们的关注。作者就腹型肥胖与高血压的关系及其发病机制做一综述,以便更好的预防和治疗高血压病。

1腹型肥胖的定义及诊断标准

腹型肥胖是指脂肪在腹部的特别堆积,包括腹部皮下脂肪、网膜和系膜脂肪以及腹膜后脂肪,又称中心型肥胖或内脏型肥胖，表现为腰围(WC)和腰臀比(WHR)的增加。

腰围(WC)中国肥胖问题工作小组建议对中国成年人来说男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm为腹型肥胖［1］。2005年4月国际糖尿病联盟(IDF)在对代谢综合征的全球统一定义指出［2］腰围作为中心型肥胖的诊断标准,美国男>102cm,女>88cm，欧洲男>94cm,女>80cm,日本男>85cm,女>80cm,华人及东南亚男>90cm,女>80cm。

腰臀比(WHR)腰臀比也被作为测量腹部脂肪的方法,白种人男性腰臀比>1.0和女性腰臀比>0.85被定义为腹型肥胖。这一方法一定程度上反映局部体脂分布,但不适用于儿童、孕妇及腹水患者等。

内脏脂肪面积CT或磁共振(MRI)扫描第4、5腰椎水平,大量研究证实这一层面的脂肪面积与腹部脂肪总量相关性最强,并提出扫描层面内脏脂肪面积＞130cm2为腹型肥胖。CT是确立腹型肥胖诊断的金标准,误差小且可重复性好,磁共振与CT相比辐射小可重复性亦较好。但有研究对比发现MRI与CT相比过高地估计了脂肪含量:皮下脂肪增加了8%,内脏脂肪增加了22%。

2腹型肥胖与原发性高血压

大量的研究证实高血压与肥胖存在相关性,肥胖是高血压的独立危险因素之一。肥胖的不均性和体脂分布的不同方式对血压有着独特的影响。中国肥胖问题工作组2001年汇总分析的24万人群结果,发现原发性高血压患病率随着腰围(WC)的增长而上升［3］。覃羽乔等［4］研究表明高血压组中腰围明显大于对照组,有显著性差异(P<0.01)。最近一项对259例正常血压与高血压组研究表明,腹型肥胖在高血压组中的比例明显高于对照组［5］。可见随着腰围的增加患高血压的危险性也增加,腹型肥胖与原发性高血压密切相关,早期预防和治疗腹型肥胖可有效的阻止高血压等相关疾病的发生与发展。

3腹型肥胖并发高血压机制

腹型肥胖引起高血压的机制目前主要认为与瘦素、胰岛素抵抗、交感神经系统和肾脏的作用有关。

3.1腹型肥胖并发高血压与瘦素的关系

腹型肥胖由于存在瘦素抵抗,瘦素水平明显升高,目前瘦素在肥胖并发高血压发生机制中的作用越来越受到关注。Rhamouni等［6］学者研究表明瘦素是发生肥胖性高血压的主要因素,其机制可能为瘦素通过下丘脑-促黑皮素系统增强交感神经活性而升高血压。瘦素作用于血管内皮细胞及肾上腺髓质的瘦素受体引起心血管系统交感活性升高而导致血压升高。另外有研究表明,尽管肥胖时瘦素诱导的NO生成增加,但其生物利用度却明显下降,内皮依赖性血管舒张功能减弱。NO功能的减弱,进一步加重血管内皮的损伤、血管收缩和促平滑肌增殖效应,使管腔变狭窄,高血压加重。总之,肥胖导致血循环中的瘦素水平增高,继而使交感神经活性增高,使NO生物学活性降低,肾小管钠重吸收增加,而引发高血压的发生。

3.2腹型肥胖与胰岛素抵抗(IR)

目前认为,腹型肥胖的主要危害在于内脏脂肪的堆积。肥胖引起IR的机制主要与脂肪细胞来源的炎性因子和炎症信号的传导通路的激活有关［7］。脂肪分泌与IR有关的因子有(1)瘦素:瘦素是肥胖基因编码的蛋白质产物,主要由脂肪细胞分泌,在调节饮食的摄入和能量的消耗中起着重要的作用,其作用是通过与瘦素受体结合而实现的。腹型肥胖者,瘦素水平明显增高,表现为高瘦素血症和内源性瘦素抵抗,发生瘦素抵抗时,细胞因子信号转导抑制物(SOCS-3)增多、活性增强。在肥胖瘦素抵抗模型中SOCS-3水平升高,而SOCS-3可通过降解胰岛素受体(InsR)底物蛋白抑制胰岛素信号转导导致IR的发生［8］。(2)脂联素(adiponectin):脂联素是基因编码脂肪组织分泌的一种激素,脂联素能提高胰岛素的敏感性改善IR。其可能机制是脂联素在肌肉组织和肝脏中激活5-单磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)。AMPK在肌肉中进一步抑制乙酰辅酶A羧化酶的活性,由此抑制了脂肪酸的合成,促进了线粒体内脂肪酸的β氧化［9］。另外AMPK尚能促进葡萄糖转运子-4的转位,增加葡萄糖的摄取,从而缓解周围组织的IR;AMPK在肝脏中抑制磷酸烯醇丙酮酸羧化酶和葡萄糖-6-磷酸酶的表达,从而抑制肝糖元产生［10］。肥胖患者血清脂联素浓度降低而导致IR。(3)抵抗素:脂肪细胞分泌的一种多肽类激素,它可对抗胰岛素,使血糖水平升高。章建梁等［11］发现血清空腹抵抗素浓度和肥胖程度正相关。肥胖患者分泌的抵抗素增多,抵抗素可通过抑制细胞对葡萄糖的摄取,降低胰岛素敏感性导致IR。运用反义核苷酸技术阻断抵抗素表达或过度表达,抵抗素显性基因失活可改善糖耐量和肝IR［12］。(4)肿瘤坏死因子(TNF-α):TNF-α激活应激诱导的c-Jun氨基末端激酶(JNK),它是一种丝氨酸磷酸化激酶,可磷酸化信号蛋白包括胰岛素受体底物-1(IRS-1)和胰岛素受体底物-1(IRS-2),抑制胰岛素信号转导,它与IRS-1、IRS-2结合介导它们的降解［13］。(5)游离脂肪酸(FFA):腹型肥胖患者腹部脂肪对脂解激素敏感,对胰岛素的抗脂解作用和脂肪酸再合成甘油三酯的作用相对不敏感,这就增加了门静脉中游离脂肪酸的浓度,抑制胰岛素对肝脏的作用导致IR［14］。近年的研究进一步证实游离脂肪酸损害人肌肉中胰岛素的信号转导,并降低核因子κB(NF-κB)抑制物,激活NF-κB从而导致炎性事件,引起IR［15］。(6)过氧化物酶体增殖因子激活受体(PPAR):过氧化物酶体增殖因子激活受体有脂肪存储作用,PPAR-γ可促进脂肪细胞的分化,使其数量增多,从而增加了受体的数目,同时可抑制脂肪细胞的肥大,继发性减少导致IR产生的分子,并上调增加胰岛素敏感性的激素如脂联素的表达［16］,增加胰岛素的敏感性。严重肥胖者PPAR-γ的活性降低,适配蛋白基因的表达减弱,导致IR。(7)C反应蛋白(CRP):C反应蛋白是机体组织受到各种损伤或炎症刺激后肝脏产生的一种急性期蛋白,主要受血循环中白介素-6、TNF-α的调节。李慧等［17］发现:单纯性肥胖患者血清CRP水平高于BMI正常者,且C反应蛋白与BMI、腰围及脂肪分布成正相关。肥大的脂肪细胞分泌大量的炎症因子促进肝脏CRP的合成增加,导致胰岛β细胞分泌功能受损和IR

3腹型肥胖并发高血压与交感神经系统

交感神经系统是自主神经系统重要组成部分,交感神经系统在心血管系统中起着非常重要的作用。腹型肥胖患者体内儿茶酚胺增加,交感神经系统功能亢进,从而引起小动脉和静脉收缩,心输出量增加,使血压升高。

4腹型肥胖并发高血压与肾脏

肥胖患者体内钠潴留和细胞外液量均增加,肾素-血管紧张素(RAS)系统功能亢进,且血浆肾素活性、血浆血管紧张素Ⅱ转换酶活性和血清血管紧张素Ⅱ浓度升高［18］。升高的血管紧张素Ⅱ使肾小球出球小动脉收缩加剧,加重肾小球内压,使肾小球滤过量增加,肾小管对钠的再吸收功能亢进而使血压升高。另外腹腔内压和腰周径成正比,腹型肥胖者腹腔内压可达35～45mmHg［18］。肾内机械压力增高,同时由于肾脏包膜的顺应性较差,肾髓质也发生了组织学上的改变:间质细胞增生,细胞外基质增多进一步加重了对肾组织的压力,导致肾脏内流体静压升高,髓袢和肾直小管受压,肾髓质血流量减少和肾小管内血流减慢直接造成钠重吸收增加,细胞外液扩张及血压升高。

5防治与展望

2005年4月国际糖尿病联盟将腹型肥胖作为代谢综合征的核心,腰围作为腹型肥胖的指标。由于亚洲人更偏向于腹型肥胖因而更易导致高血压的发生,故应该更加重视腹型肥胖的防治。防治措施如下:要大力开展健康教育,宣传腹型肥胖的危害性；改变不良的生活方式,养成健康的生活方式如合理的膳食和适当的运动；对于腹型肥胖的治疗应更加重视腰围的控制而不仅是降低体重。同样对于腹型肥胖并发高血压的患者降压除常规的药物治疗外,通过对生活方式的干预进而控制腰围同样重要。重视腰围的控制不仅可提高高血压的控制率而且将减轻患者及社会的经济负担。总之将腰围控制在合适的范围之内对于高血压的防治有重要的公共卫生学意义。

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