桥本甲状腺炎的病因病机探析

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摘要:桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，目前认为遗传和饮食中的高碘是其主要病因;发病机制是细胞免疫和体液免疫均发挥作用的复杂自身免疫反应;典型的症状是甲状腺肿大或甲状腺结节，部分患者有甲状腺功能减退症。目前该病尚无中医行业的诊治标准，因为甲状腺疾病在中医学中统称为瘿病，所以临床上桥本甲状腺炎主要是参照瘿病进行辨证论治;但是在其病因病机的认识上中医各家的观点众多，缺乏统一的规范性的辨证思想。认为该病与胎传有关，先天禀赋不足即元气亏虚、后天饮食中的碘过量是其主要病因，而非情志内伤。基本病机为气虚、痰凝、血瘀，关键为气虚。由正气亏虚导致痰湿、瘀血等病理产物壅结颈前而肿大结块，气虚进一步加重则导致阳虚，出现畏寒浮肿等脾肾阳虚之证;且临床证实桥本甲状腺炎从气虚辨治效果满意。

关键词:桥本甲状腺炎;瘿病;病因病机;气虚痰凝血瘀

桥本甲状腺炎(hashimoto'sthyroiditis，HT)由Hashimoto根据甲状腺组织学特征于1912年首先报道，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前认为遗传和饮食中的高碘是其主要病因，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病，细胞免疫和体液免疫均发挥作用，导致甲状腺组织结构和功能的改变，甲状腺肿大和甲状腺结节是其典型的临床表现，也是导致甲状腺功能减退症(甲减)的主要病因，同时易伴发其他自身免疫性疾病和甲状腺以外器官、系统的损害［1］。甲状腺疾病在中医学中统称为“瘿病”，中医学文献中没有HT的记载，主要是参照瘿病对其进行辨证论治，然而其并不能完全等同于瘿病。目前尚无HT的中医行业的诊治标准，对于该病的病因病机，各家观点众多，缺乏统一的规范性的辨证思想。本文希望通过对病因病机的探讨，逐步达成共识，以利于临床辨证论治。

1瘿病的病因朔源

古人将颈前肿大结块为特征的疾病统称为瘿、瘿瘤、瘿病。《说文解字》中解释:“瘿，颈瘤也”。现代中医学中的瘿病是各种甲状腺疾病的总称。早在春秋战国时期的《吕氏春秋•尽数篇》中就载有“轻水所，多秃与瘿人”，证明当时就已经观察到了瘿病的病因与饮食、水土有关。从中医学的形成和发展来看，古人是在逐渐积累单味药物治疗疾病经验的基础上总结出治法和功效的，如东汉时期的《神农本草经》载药365种，其中就有“海藻主瘿瘤气”。海藻是含碘丰富的药物，碘与甲状腺疾病密切相关，饮食中碘的含量过多或过少是导致甲状腺疾病的重要原因，故饮食、水土失宜是瘿病的病因之一。后世医家认为瘿病的病因除饮食、水土外主要是情志内伤，如《诸病源候论•瘿候》载“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”;《圣济总录•瘿瘤门》载“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情”［2］。目前，《中医内科学》教材及大多数学者均认为瘿病是由于情志内伤、饮食水土失宜及先天体质等因素引起的［3］。

2桥本甲状腺炎的病因探讨

现代流行病学研究发现，HT有家族聚集现象，10%～15%的患者有家族史，即具有遗传易感性。大多数研究认为本病是多基因遗传因素相互作用的结果，目前可以肯定的是人类白细胞抗原是其主要的遗传易感基因［1］。遗传易感性疾病在中医学中称为“胎传”，遗传基因的相关概念属中医学“禀赋”范畴，即先天禀赋不足是该病的主要病因。“夫禀赋为胎元之本，精气受于父母者是也。”受之于父母的精气也称先天之元气，所承载的便是遗传信息。在临床辨证过程中，元气不足、脏腑机能衰退一般直接称为正气亏虚或气虚，因此，先天元气不足即正气亏虚是该病的主要病因。另外，后天饮食中的高碘也是该病的重要原因。碘的过量摄入可导致甲状腺自身免疫紊乱而发病。情志内伤属于精神因素，目前尚无精神因素导致HT的明确证据。HT早期没有明显的症状，当出现甲状腺肿大或甲状腺功能减退时，患者的平均病程已达2～4年［4］。此时有极少数患者有以情志抑郁、焦虑、认知功能下降等精神症状为特征的临床表现，即桥本脑病，一般认为是由自身免疫反应累及中枢神经系统导致的。桥本脑病呈缓慢进展型。情志改变只是HT发展到一定时间后的临床表现，而不是导致疾病的原始因素;同时，桥本脑病临床少见，不具备代表性;因此，情志内伤不能作为HT的病因进行辨证论治。综上所述，HT与胎传有关，先天禀赋不足即元气亏虚、后天饮食中的碘过量是其主要病因，而非情志内伤。

3桥本甲状腺炎的病机分析

疾病发生发展及变化的机制称为病机，主要包括病因、病性、病位及证候的变化机制。从宏观整体层面上来讲，中医基本病机可概括为邪正盛衰、阴阳失调、气血津液失常等。具体而言，由脏腑病变导致某个系统、某种疾病、某一证候及某个特异性症状、体征的病理表现。甲状腺是人体最大的内分泌腺体，甲状腺疾病可以影响几乎所有的系统、器官、组织。从中医学角度分析HT的病机必须是宏观整体层面的，而不是某个脏腑的病变，也就是说只能从中医基本病机入手而不是某一脏腑病机。HT的病程绵长，存在着不同阶段的病机变化，笔者认为应该从分析症状入手，审证求因，探求证候病机，提炼基本病机，从而指导临床。HT的具体发病机制尚未阐明，目前认为是细胞免疫和体液免疫均发挥了重要作用，协同导致甲状腺组织结构的病理改变，包括间质内淋巴细胞浸润、基底膜免疫复合物的沉积、滤泡上皮嗜酸性变或增生、组织纤维化等，从而出现甲状腺肿大、质地坚韧或伴结节等HT的典型症状，即中医学的瘿瘤。这些病理改变属中医学的瘀血和痰饮，如《外科正宗•瘿瘤论》载:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。也就是说，该病的主症颈前结块肿大是由瘀血或痰饮所致，其症状病机即为血瘀证和痰证，因为津血同源，痰瘀相关，痰瘀同病，所以还有痰瘀互结证。而痰饮、瘀血仅作为病理产物性病因，需探求其本身产生的原因。如前所述，HT的主要病因是正气亏虚及饮食水土失宜。瘀血的产生主要是因正气亏虚，无力推动血液的运行，血行不畅，停而为瘀。痰饮的产生则与正气亏虚及饮食水土失宜都有关。气虚无力推动津液的运行，导致津液停滞，凝聚成痰，主要是由脾、肾之气虚所致，如:脾虚失运，聚湿成痰;肾失气化，气不化津，津聚成痰。此外，饮食水土失宜，损伤脾胃，脾主运化水湿功能减退，亦可生湿生痰。常见证型有气虚血瘀、气虚津停、痰瘀互结等。不过，正气虚弱，温运无力，加之痰瘀内阻日久，也可导致气机郁滞，临床辨证为气郁痰阻，少数患者出现典型的肝郁气滞的症状，如桥本脑病。此种状况只是疾病发展过程中的伴随症状，也就是变证，因此，气滞不是HT的基本病机。HT除了有甲状腺组织结构的改变外，还有甲状腺功能的改变，主要是甲状腺功能减退。甲状腺激素具有产热和调节水液代谢的功能。甲状腺功能减退患者常有畏寒肢冷、颜面或肢体浮肿等典型症状，中医诊断为劳瘿、虚劳、水肿等。轻度或亚临床甲状腺功能减退时，患者有神疲乏力，气短，脉虚，伴(或不伴)轻微的畏寒肢冷或浮肿的症状，这是由气的温煦、气化功能减退所致。气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极，此时属气虚、阳虚证。当甲状腺功能减退逐渐加重时，畏寒肢冷、颜面或肢体浮肿症状也明显加重，是因脾肾阳气不足，温运、气化无力或气化失权、水湿泛滥而致，为典型的脾肾阳虚、肾虚水泛证。综上所述，HT的基本病机为气虚、痰凝、血瘀，病机关键为气虚，由正气亏虚导致痰湿、瘀血等病理产物壅结颈前而肿大结块，气虚进一步加重则导致阳虚，出现畏寒、浮肿等脾肾阳虚之证。

4讨论

目前尚无HT的中医行业的诊断和治疗标准，临床上大多数是参照《中医内科学》教材中的瘿病进行辨证论治。多版教材均认为瘿病是由情志内伤、饮食水土失宜及体质等因素引起，以气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机。最新的第十版《中医内科学》［3］教材将瘿病划在肝胆系病症中。目前该病在病因病机方面的研究大多是参照教材，以脏腑辨证为主，结合气血津液辨证，而且基本是围绕肝郁气滞进行辨证分析的。如刘莹等［5］认为情志内伤为HT的主要病因，基本病机是瘀血、痰浊、气滞壅结颈前;帅优优等［6］认为HT的病机根本为肝郁、脾虚、肾虚，气痰血瘀壅结颈前为标。在治疗方面的研究以疏肝解郁为主，查阅文献有胡国庆等［7］采用疏肝散结方治疗HT的分析、钟欣婵等［8］采用疏肝清热方治疗HT的观察、陈思兰等［9］采用补肾健脾疏肝方治疗HT的研究等。《素问•至真要大论篇》提出“谨守病机，各司其属”。痰凝、血瘀是HT的重要病理环节已毋庸置疑，但是由气虚还是气滞导致的呢?笔者认为，应从症状和病情发展方面来分析其病机与病证之间的内在联系及归属。在症状方面，HT患者无论处于任何阶段都具有不同程度的神疲、乏力、气短等气虚表现，而并无胀痛、窜痛、攻痛等典型气滞症状，甲状腺肿或结节也不是随情绪波动而改变或缓解。在病情发展方面，HT最终的结果甲减是中医学典型的脾肾阳虚证，是由气虚逐渐发展而致，即阳虚为气虚之极;而肝郁气滞发展的结果是久郁化火，易导致肝阴不足或肝肾阴虚，这并非是甲减的症状。中医治病只有慎察病因，谨守病机，才能有效。HT不完全等同于瘿病，最主要的是病因不同:HT的病因是正气亏虚和后天饮食中碘过量，并非情志内伤，而古时的瘿病、瘿瘤主要是缺碘导致，因此不能完全参照瘿病辨治。本课题组在前期的研究中，以气虚、痰凝、血瘀为基本病机辨治，采用益气化瘀方治疗HT伴甲状腺结节，使结节最大直径和体积均明显缩小［10］;能显著降低甲状腺功能正常的HT患者的甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平，改善患者自身免疫状态［11］。现代医家也有相似的研究和观点，如全国名中医、湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人陈如泉教授认为气虚血瘀是HT最基本的证型之一［12］;瘿病流派主要传承人高天舒教授发现甲状腺功能正常的HT的最常见体质类型是气虚质［13］;名老中医夏少农教授认为正气亏虚是HT的关键病机，消瘿扶正方的临床疗效显著［14］;张敏等［15］通过对上海200例HT患者的临床症状、体征进行分析，发现大于70%的患者病性类证素是气虚、血瘀，得出HT的主要病理因素是气虚、血瘀的结论。

总之，HT与胎传有关，先天禀赋不足即元气亏虚、后天饮食及水土失宜是其主要病因。情志改变是HT发展一定时间后的临床表现，而不是导致HT的原始因素，也就是说，情志内伤不是HT的病因。病机方面主要是由气虚导致痰、瘀和阳虚，而非气滞所致。基本病机为气虚、痰凝、血瘀，而不是气滞、痰凝、血瘀，且临床证实HT从气虚辨治效果满意。本文是笔者对HT主症方面中医病因病机的初步认识，没有涉及其伴随症状如HT一过性甲状腺毒症、HT对女性生殖健康的影响、HT伴甲状腺癌，以及其他自身免疫性疾病等，这些将是下一步研究的课题。

作者:邵迎新 汪虹 周云 单位:湖北中医药大学附属黄冈市中医医院甲状腺科