苍术麻黄汤在血脂异常治疗的运用

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【摘要】血脂异常是冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中等心脑血管疾病的重要独立危险因素。现代医学治疗血脂异常首选他汀类药物，但其在肌病、肝脏损伤、新发糖尿病等方面仍有明确的不良反应发生。中医药在防治血脂异常方面具有独特的用药特色和潜在优势。中医认为血脂异常多以湿浊、痰浊、血浊为患。苍术麻黄汤为国家名老中医许公岩根据“湿家理脾为要”的思想指导创制而成。文章就苍术麻黄汤在调脂治疗中的机制、相关临床和实验进展进行综述，以期对苍术麻黄汤及其组成成分在临床调脂治疗中的应用提供循证医学依据。

【关键词】苍术麻黄汤;血脂异常;痰浊内阻证;临床研究;许公岩

血脂异常(dyslipidemia)是指由于血脂代谢或转运异常使血浆中一种或多种脂质过高或过低，包括血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平过高和/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平过低。血脂异常是造成冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中等心脑血管疾病发生的重要独立危险因素［1］。近年来我国血脂异常的患病率呈逐年上升趋势［3］，戴璟等［4］调查中国9省市成年人血脂异常流行特点研究提示，成年人血脂异常患病率水平较高且增长速度快，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。“中国成人血脂异常防治指南”及“血脂异常中西医结合诊疗专家共识”提出临床调脂达标、高胆固醇血症及高低密度脂蛋白胆固醇血症首选他汀类调脂药物［4-5］。他汀类治疗高胆固醇血症及高低密度脂蛋白胆固醇血症在临床上应用广泛，疗效确切并具有较好的安全性，然而其在肌病、肝脏、新发糖尿病、神经系统病变等方面仍有明确的不良反应发生［6-7］。中医对于血脂异常的治疗具有其独特的整体观念、辨证施治的优势。近年来一些中药制剂的研究在治疗血脂异常方面显示明显的疗效，为患者治疗方案提供更多选择，也为中医治疗血脂异常提供了循证医学依据［5］。苍术麻黄汤(苍麻汤)为国家名老中医许公岩(1903—1994年)根据“湿家理脾为要”的思想指导创制而成，许公岩精于湿证辨治，并创制“苍麻丸”作为治疗湿证的代表方剂，主要治疗湿证，疗效确切［8］。研究提示苍术麻黄汤中药物组成成分对血脂异常也有一定的疗效［9-12］。现将苍术麻黄汤及其组成成分在血脂异常治疗中的临床应用进展进行综述，以挖掘传统中医药干预血脂异常的治疗价值。

1中医对血脂异常病因病机的认识

中医学中并无“血脂异常”症候，多依据疾病不同阶段，按照其临床表现将血脂异常辨证为“痰浊”“血浊”“脾虚”“血瘀”“脉痹”“脱疽”“健忘”“眩晕”及“胸痹”等，散于历代医学典籍中［13］。《灵枢•五癃津液别》云:“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”中医认为:膏，为人食入五谷杂粮，由脾胃化生的水谷精微产生，也可称之为津液。随津液的流行及输布，有注骨空、补脑髓、润泽肌肤的作用。《辞源》中:“脂者，凝者曰脂，释者为膏”。故膏脂二者性质相同。由此可间接推出，膏脂类似于津液。张志聪《灵枢集注》中云:“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”生理条件下，脾位于中焦，可运化津液。肺有通调水道功能，两者均对于体内的水液代谢起疏通和调节作用。病理条件下，因脏腑功能失调或嗜食肥甘厚腻等，脂质不能正常输布全身，多余脂质停于皮下及血脉内。《景岳全书》曰:“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化，无不在脾。”但尤以脾脏为主，故有“脾为生痰之源”“脾无留湿不成痰”。同时在其他脏腑功能的调节下，如肝输泄、肾气化功能等，津液对人体各组织器官，起到滋润和濡养作用。在多种致病因素影响下，如嗜食肥甘厚腻、劳倦内伤、情志失调、年迈体衰等，均可致使脏腑功能失调，脾失健运，肝失疏泄，进一步导致津液输布异常，产生病理产物痰浊、淤血等，形成一系列病证。“血脂异常中西医结合诊疗专家共识”［5］中将血脂异常采用复合证型和单证型进行辨证。复合证型主要为痰浊内阻证、脾虚湿盛证等。单证型分为实证(血瘀证、痰浊证等)及虚证(气虚证、阴虚证等)。尹湘君等［14］在研究近40年血脂异常中医证候动态演变规律中发现，血脂异常实证逐渐增多，近10年证候以痰浊阻滞(21．75%)、气滞血瘀(12．67%)为主，证候要素以痰浊(30．40%)、血瘀(25．35%)为主，证候要素靶位以脾(58．69%)为多。

2苍术麻黄汤组方及临床应用

中医认为痰饮水湿的形成多归于脾、肺、肾三脏功能失调，脾居于中焦，为后天之本，脾失健运的根本原因为痰饮水湿停聚。苍术麻黄丸(苍麻丸)为国家已故名老中医许公岩结合《金匮要略》创制而成。其药物组成为苍术、麻黄、桔梗、莱菔子。苍术麻黄汤与苍麻丸药物组成相同，汤剂具有制备简单易行，吸收快，能迅速发挥药效，可根据个体辨证施治，用药加减。许公岩经过多年的临床经验，结合张仲景《金匮要略•痉湿喝病脉证治篇》第二十条“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜”。张仲景以麻黄发表去其寒，白术健脾利湿，湿寒同治，表里同治，为湿家理脾之重要方药。本方组成以苍术代替白术以苦温燥湿，健脾化湿;麻黄以通肺气、利小便以通阳;莱菔子宽中下气，引气机下行以通脾气;桔梗宣肺化痰。方中选用苍术与麻黄相配，取苍术苦温以温燥健脾宣化水湿，取麻黄辛温以宣达肺气，两药合用具有健脾宣肺化湿之功效。诸药合用，为理脾化痰之要方，共奏健脾祛湿化痰之效。临床上多用于治疗呼吸系统的咳、痰、喘症，祛湿邪效果良好［8，15］。在一项关于小剂量苍麻丸对支气管扩张症稳定期气道黏液高分泌状态的研究中，将50例支气管扩张症患者随机分为2组，对照组应用口服盐酸氨溴索，治疗组在对照组基础上增加使用小剂量苍麻丸。经过6个月的治疗后，治疗组在改善稳定期支气管扩张症的气道黏液高分泌状态，减少痰量，降低急性发作次数明显［16］。中医学认为血脂异常多因脾失健运等脏腑功能失调产生病理产物痰浊，异病同治，苍麻丸具有祛痰饮之功效，对治疗血脂异常可采取同种方法。张立［17］通过动物实验证明，运用健脾祛痰化瘀法可改善高脂雄性巴马小型猪的胆固醇。郑英宇等［18］运用健脾祛痰化瘀法可改善高脂雄性巴马小型猪血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、脑组织ABCA1、ApoE及ApoAβ。由此证明运用健脾祛痰化瘀的方法可改善血脂异常。苍术麻黄汤中的桔梗、莱菔子、苍术均包括在单味降脂中药分类中［15，19］。在目前的药理研究中，各味中药均在机体代谢中产生独特的作用。

3苍术麻黄汤中各味单药的调脂研究

3．1苍术在调脂治疗中的作用。苍术味辛、苦，性温，入脾、胃经。具有芳香化浊、燥湿健脾作用，用于治疗脾为湿困、运化失司。《本草崇原》云:“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术。”《神农本草经》云:“主风寒湿痹，死肌痉疸。作煎饵久服，轻身延年不饥。”由此可见，苍术辛香燥烈，祛肌表之风寒表邪，长于胜湿健脾。颜德馨在治疗血脂异常时，强调调理患者血气，令其条达，气血平和。同时重视调补脾胃，补脾重在“健”字。其用药首推苍术和白术并重视苍术的运用，他认为苍术有良好的发汗、运脾、解郁的功效，运脾则首推苍术。苍术性味辛苦温，有燥湿健脾之功，苍术不仅入脾胃经，而且还归入肝经，既燥湿运脾，也能行气解郁，还可制约纠偏、化阴解凝、治肝取脾，可作为调脂基本药［20］。蒋梅香等［21］在对苍术-玄参降糖作用的有效部位筛选中发现，其中多糖组和正丁醇组能够显著降低小鼠血清TC、TG、LDL-C水平，显著升高HDL-C水平。张明发等［22］认为，苍术具有降低高血糖、高血尿酸、高血压及保护心肌的作用，其降低心房收缩频率的作用被临床用于治疗窦性心动过速。3．2麻黄在调脂治疗中的作用。麻黄，辛，微苦，温。归肺、膀胱经。具有发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿的功效。用于风寒表实证，咳喘实证等。入肺经辛开苦降，可宣降肺气，散邪宣肺以止咳平喘。《本草纲目》云:“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。”凡肺气壅遏所致的咳嗽气喘，无论寒、热、痰、饮及有无表证，均可应用。王建军［23］等研究发现，麻黄中麻黄生物碱类、非生物碱小分子类物质可降低血脂异常模型小鼠血清TG、TC，升高HDL-C，进而可能减少动脉粥样硬化的发病率，还能逆转肝脏脂肪变性，防止脂肪肝形成及减轻肝功能障碍，麻黄及其组成成分在单方应用时能改善血脂及脂肪肝等形成，在肝脏保护上相较于他汀具有一定的优势。周云云等［24］研究发现，麻黄非生物碱组小鼠血清TC、TG水平显著降低，HDL-C水平显著升高，说明麻黄非生物碱类成分具有降血脂作用;研究还发现麻黄可升高SOD活性，降低MDA水平，提示麻黄非生物碱类可通过清除自由基和抗脂质过氧化起保护肝脏的作用。因此，笔者认为麻黄中的主要成分麻黄非生物碱可通过降低TC、TG，升高HDL-C，而达到有效降血脂的作用，与他汀类药物相比还可具有保护肝脏的作用。3．3桔梗在调脂治疗中的作用。桔梗，苦，辛，平。归肺经。具有宣肺、祛痰、利咽、排脓之功效。用于咳嗽痰多，胸闷不畅，肺痈吐脓。张仲景《金匮要略》云:“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”本品能宣肺泄邪以祛痰利咽，开宣肺气。徐丽萍［25］通过动物实验提出，桔梗总皂苷显著降低血脂异常大鼠的TG、TC水平，同时升高血脂异常大鼠HDL-C水平，对LDL-C水平也有降低作用。栾海艳等［26］研究发现，与模型对照组比较，高剂量桔梗总皂苷可降低糖尿病肝病大鼠的TG、TC水平，升高HDL-C，且降低丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平，说明桔梗总皂苷用于降血脂较为安全有效，且具有保护肝脏的作用。辛丹丹等［27］通过动物实验对黄芪多糖、桔梗多糖、玉竹多糖和甘草多糖的降血脂作用研究表明，桔梗多糖具有显著降低血清TC和TG的作用。杨桂英等［28］研究表明，桔梗皂苷降低血胆固醇的作用是通过低密度脂蛋白受体(LDL-R)转运胆固醇来实现的。高云芳等［29］等研究表明，桔梗总皂苷具有明显降低TC的作用。3．4莱菔子在调脂治疗中的作用。莱菔子，甘，平。归肺、脾、胃经。具有降气化痰、消食除胀作用。用于咳喘痰多，胸闷食少。《医林纂要》云:“生用，吐风痰，宽胸膈，托疮疹;熟用，下气消痰，攻坚积，疗后重。”可见本药降气化痰之疗效上佳。张国侠等［30-31］研究证实，莱菔子水溶性生物碱能够提高HDL-C水平，并可有效降低小鼠血清丙二醛(MDA)水平，升高超氧化物歧化酶(SOD)水平，保护动脉内皮细胞，清除自由基，抑制脂质过氧化，从而对抗动脉粥样硬化的形成。其他研究表明，莱菔子含有芥子碱成分，以及甲硫醇为首的挥发油及脂肪酸，均具有降低血压、调节血脂、平喘祛痰等作用［32］。王怀生等［33］研究发现，以莱菔子为原料药的单药制剂清眩降压片对血脂异常具有预防和治疗作用。以上研究可提示，苍术、麻黄、桔梗、莱菔子四味药物可通过不同的作用途径调节实验动物血脂水平，降低可溶性内皮细胞白细胞黏附分子，调节血管内皮功能，发挥延缓动脉硬化发生和进展的作用。具有较好的调脂作用，且安全性较好。

4小结与展望

综上所述，苍术麻黄汤作为一种治疗痰湿阻滞证的方药，突出其中苍术与麻黄比例动态变化的用药精髓。其组方中苍术、麻黄、桔梗和莱菔子均具有较好的降脂作用，因此苍术麻黄汤可能通过调节TG、TC、LDL-C和HDL-C水平，降低sICAM-1、sVCAM-1所介导的单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞与血管内皮结合的炎性反应过程，调节血管内皮功能、预防内皮损伤，延缓动脉硬化的发生和进展。苍术麻黄汤对预防动脉硬化及心脑血管疾病有潜在的临床应用价值。

作者:李璐璐 胡馨 尚菊菊 刘红旭 单位:首都医科大学附属北京中医医院心脏中心