慢性肾脏病中医证候研究

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摘要:慢性肾脏病的中医证候分类研究内容较多，除了对中医证候概念标准化分类外，在临床实验室指标、临床证候分型、证候分布规律以及系统生物学等方面开展了大量的、有效的研究工作，并且使用数学、蛋白组学、统计学、流行病学、计算机技术等手段开展了全面详实的研究工作，对慢性肾脏病中医证候分类学研究提供了较大的帮助。为了借鉴以往的研究成果，在今后的研究中，应该尝试将中医证候分类研究的内涵和外延，赋予创新、发展、科学、规范的思维方法。使慢性肾脏病中医证候分类研究更加详尽、真实、可信，具有较好的指导性和可操作性，从而使中医西医相结合，优势互补，融会贯通，充分发挥慢性肾脏病中医证候研究的理论指导作用和临床应用价值。

关键词:慢性肾脏病;中医证候;证候分类;证候分布

据世界卫生组织报道，2012年全球因慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)死亡的人数为86.42万人，占疾病病死率的1．5%，位于全球主要死亡原因的第14位。近年来，CKD发病率在不断增加，已成为目前全球性重大公共卫生问题之一。据调查，我国普通人群中CKD的患病率为10%～13%，据此推算，我国CKD患者已经超过1亿人。据不完全统计，我国尿毒症患者为100～200万例，而真正接受透析或移植治疗的患者大约为22万例。

1慢性肾脏病中医证候研究沿革

传统的“证候”定义是患者在特定时间内所表现出来的能反映疾病的病位、病性、程度或发展趋势的一个或一组症状和体征。张仲景《伤寒论》有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的描述;张仲景《金匮要略》则以“病脉证治”为主线;葛洪《肘后备急方》有“诸病证候”的记载;朱丹溪也有“脉因证治”的观点;叶天士《临证指南医案》中提到:“医道在乎识证、立法、用方……识证尤为紧要”。可见，辨证论治得以实施的关键是准确的判定证候。自1949年以来，中医界人士对“证”的概念研究进行了不断深入的探讨，相继开展了很多卓有成效的研究，其中包括证的实质、证候动物模型和证候规范化等研究内容。20世纪60年代初期，初步开展了证的实质研究，并且初见成效，比如，肾本质的研究、八纲证的实质研究等。20世纪70年代中期，中医界人士全面深入地开展了证的本质研究，其中“肾本质”的研究取得较大进展［1］。1986年，在北京召开的全国“中医证候规范”研究第二次会议提出了证候的定义和本质及演变过程，为辨证论治提供了依据，也为以后证候的研究工作奠定了基础［2］。20世纪90年代以后，各界人士对证有了不同的观点，出现了很多不同的声音，对证本质研究出现了越来越多的反思和诘问。进入21世纪，中医证本质研究有了新的转机，证的研究又重新进入大家的视野，受到大家重视，在很多方面都取得了丰硕的成果，比如中医证候模型的复制、病证结合、以病统证等。

2慢性肾脏病中医证候分类方法学研究

随着中国国际化进程不断加快，中医学也要与时俱进，要与自然科学接轨，以科学精准的量化标准来得到世界的认可。同时，证候研究虽然取得一定的成绩，但仍缺少标准化的量化研究。因此，大家正从不同角度和方向尝试从更科学、更合理的研究着手，采用更为客观的量化手段对慢性肾脏病中医证候进行分类研究，并取得了一定进展。王剑飞等［3］采用因子分析法客观再现了慢性肾小球肾炎中医证候的本质，研究结果显示，慢性肾小球肾炎本虚证中以气虚证发生率最高，而标实证中则以瘀血证和湿热证发生率最高。李小会［4］采用蛋白质组学方法发掘出对于中医肾病证候有一定诊断价值的标志物，通过这些标志物来研究中医肾病证候的实质。陈钢等［5］采用德尔菲法相关问卷调查，探讨糖尿病肾病中医证候的分布规律。刘变玲等［6］采用因子分析方法，初步得出慢性肾小球肾炎的证候要素。屈凯［7］采用专家咨询问卷调查的方法来获取慢性肾功能衰竭患者的常见症状，以此来评价证候要素的贡献度。林育等［8］采用收集文献的方法来分析探讨岭南地区近10年来糖尿病肾病的证候分布规律。郑鑫等［9］通过问卷调查的方法，采用多元统计方法进行分析，以此来探讨慢性肾功能衰竭血液透析患者中医证候特点。刘巍等［10］采用检索各大数据库，选用证候要素分析法对纳入期刊文献的高血压肾损害患者进行证候分析，从而揭示高血压肾损害的证候要素组成规律。贾冕等［11］采用平行坐标图、安德鲁斯曲线分析、散点图矩阵等计算机可视化技术，探求慢性肾功能衰竭与年龄、性别、体质量、身高以及中医证候积分等各因素之间的关系。

3证候分布规律研究

张望之等［12］研究发现，2型糖尿病早期肾损害患者虚证以阴虚、阳虚和气虚为主，实证以痰、瘀、湿为主;临床多见脾气虚证、瘀血阻络证及肾阴虚证等证型。刘巍等［10］研究发现，高血压肾损害的实性证候要素为血瘀、痰浊、内湿、阳亢、内火、内风;虚性证候要素有阳虚、阴虚、气虚、血虚，其中阴虚最多，阳虚次之。临床以阴虚阳亢和阴阳两虚两种证候为最常见。刘香红等［13］研究发现，维持性血液透析患者的主要中医证候分布类型为脾肾阳虚兼血瘀和肾气虚兼血瘀。张琳琪等［14］研究发现，慢性肾功能衰竭中出现频率最高的邪实兼证是血瘀兼证，在代偿期和失代偿期中湿热兼证出现频率高于湿浊兼证，在衰竭期和尿毒症期中湿浊兼证出现频率高于湿热兼证。刘忠杰等［15］研究发现，马兜铃酸肾病中医证候中，脾肾阳虚证占比最高。袁菲菲等［16］研究发现，肾淀粉样变性临床和病理特点与中医证候的关联性，发现中医证候气虚和风湿与肾脏淀粉样变性关系密切，存在相关性。王娅辉等［17］研究发现，近年来，IgA肾病发病率在减少，而膜性肾病的患病率呈不断上升趋势。不管是原发性肾小球肾炎，还是继发性肾小球肾炎，中医证候均以本虚标实证为主，本虚标实证候中以脾肾气虚证、湿热证最为多见。马继伟等［18］研究发现，肾移植术后患者均为本虚标实证，本虚以脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚为主，其中肝肾阴虚、脾肾气虚两型为主要证型，标实以血瘀、湿浊、外感、湿热为主。杜美娟［19］研究发现，隐匿性肾炎以气阴两虚证及下焦湿热证居多，脉络瘀阻证和风热伤络证占比最少。曾妙玲等［20］研究发现，生物节律紊乱会导致糖尿病肾病患者的中医证候变化，证候先向阳虚质转变，最后形成阴阳两虚证。

4临床及实验研究

朱阿楠等［21］研究发现，糖尿病肾病患者的基因多态性与中医证候相关。万廷信等［22］研究发现，IgA肾病中医邪实证候与西医的实验室及临床指标具有一定的相关性。苏春燕等［23］研究发现，糖尿病肾病Ⅲ期中以气阴两虚证为主，Ⅳ期才出现脾肾阳虚证，瘀血阻络证贯穿疾病的始终。娄成利等［24］研究发现，糖尿病肾病Ⅲ～Ⅴ期中脾肾气虚型所占的比例最高，随着DN病情的不断进展，兼证的比例在逐步提高，其中在各证型中占据比例为瘀证，DN中医证型与24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、肾功能等反应预后的指标密切相关。王莹等［25］研究发现，糖尿病肾脏疾病不同分期的中医证候分布及特点不同，在疾病不同分期和不同阶段，糖尿病肾脏疾病的本虚证由气阴两虚证向阴阳两虚证发展，兼挟湿热、浊毒、气郁、结热及血瘀证的动态演变。林燕娜等［26］研究发现，慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者合并不宁腿综合征的高危证候是气阴两虚证和肝肾阴虚证，需注意气阴两虚证、肝肾阴虚证透析患者的对甲苯磺酰基水平。彭国平等［27］研究发现，肾髓质内叶间动脉血流频谱的指标呈逐渐降低趋势，气阴两虚组、阴阳两虚组、阳衰瘀阻组与正常对照组及阴虚燥热组相比较，差异具有统计学意义。袁菲菲等［16］研究发现，肾脏淀粉样变性和中医证候的对应性研究表明，气虚和风湿是最为常见证候，分别占52．83%和62．50%。此外，肾淀粉样变性中所观察到的与气虚有关的中医症状在血肌酐、尿酸和24小时尿蛋白量水平，明显高于阴虚症状。中医证候中的气虚和风湿与肾脏淀粉样变性密切相关。张晓凤等［28］研究发现，特发性膜性肾病中医证候均以本虚标实证为主。本虚证以脾肾气虚型和气阴两虚型最为多见;标实证以血瘀证最多，湿热证次之。中医证型与病理分期存在一定的相关性，结果显示:病理分期以Ⅰ、Ⅱ期中多见脾肾阳虚型，病理分期Ⅲ期中多见脾肾气虚型，气阴两虚型。

5结语

慢性肾脏病的中医证候分类研究内容较多，除了对中医证候概念标准化分类的探索之外，更在临床实验室指标、临床证候分型、证候分布规律以及系统生物学等方面开展了大量的、有效的研究工作，并且使用数学、蛋白组学、统计学、流行病学、计算机技术等手段开展了全面详实的研究工作，对于慢性肾脏病中医证候分类学研究提供了帮助和提升。为了确保慢性肾脏病中医学辨证论治精髓的发扬，借鉴以往的研究成果，在今后的研究中更应该尝试将中医证候分类研究的内涵和外延，赋予创新、发展、科学、规范的思维方法。目的是为了慢性肾脏病中医证候分类研究更加详尽、真实、可信，具有较好的指导性和可操作性，从而达到中西医相结合，两者优势互补，融会贯通，充分发挥慢性肾脏病中医证候研究的理论指导作用和临床应用价值。

作者:刘红亮 张琳琪 单位:河南中医药大学第一附属医院