中西医结合治疗脑小血管病分析

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近年来，脑小血管病的危害越来越引起人们的重视。对脑小血管病进行早期有效的干预是当前研究的热点及难点［1］。目前，对脑小血管病的治疗主要以二级预防为主，以抗血小板聚集、抗凝、调节血脂、降压、控制血糖等为主要干预措施［2］。这些措施主要是针对血液中的血小板、血脂、血糖等，而血管内皮细胞损伤也是其重要的发病机制之一。目前，关于改善血管内皮损伤的药物有待进一步探索。研究发现，部分中药对血管内皮细胞具有保护作用［3］。因此，在西医规范二级预防的基础上联合中药进一步优化脑小血管病的二级预防方案可能是未来解决脑小血管病的新途径。

1脑小血管病的发病机制

脑小血管病的临床发病率高，高龄、高血压、高脂血、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等是其主要危险因素。脑小血管病主要有两种类型:一是直径为200～800μm的穿通动脉病变，在其分叉或近端有粥样硬化斑块形成，导致小动脉闭塞，核磁上表现为单个腔隙性脑梗死灶不伴白质疏松;二是直径为40～200μm的弥漫性小穿通动脉病变，核磁上表现为小的腔隙性脑梗死灶伴有白质疏松［4］。脑小血管病中腔隙性脑梗死的发病机制为脂质透明样变性及动脉粥样硬化［5］，而脑白质疏松的发病机制为内皮功能紊乱及血－脑屏障通透性改变［6］。内皮细胞是一种覆盖在血管内表面的单层细胞，亦是一种动态器官，不仅在血液及血管壁之间发挥屏障作用，而且在血管功能调控方面起到关键作用。血－脑屏障是一种特殊的物理和功能性屏障，由内皮细胞紧密连接组成，能够阻止病原体、免疫细胞进入脑组织造成损伤。内皮损伤后导致脑微血管病变、血－脑屏障功能破坏及微循环障碍，血浆内的有害成分可通过受损的内皮及血－脑屏障溢出管腔进入脑组织间隙，出现周围脑实质的弥漫性损害，导致神经功能损伤［7］。血管内皮细胞损害后还可导致多种细胞因子生成，且血管内单核细胞转移至血管内皮下，可进一步诱发炎症反应［8］。研究显示，内皮损伤是脑小血管病早期的上游病变［9］，与脑小血管病相关的小动脉血管重构、管腔狭窄、血栓以及继发性缺血等病理过程很大程度上是由内皮功能障碍引起的，而内皮功能障碍又是可逆转、可治愈的。因此，早期干预内皮功能障碍对于延缓脑小血管病的进程、改善患者临床转归具有重要的临床价值。

2中医对脑小血管病的认识

中医学认为，脑小血管多为络脉。络脉细小，遍布全身，是营、卫、气、血、津液在人体内运行输布的重要通道，六淫外邪袭于络脉或劳倦、情志内伤于络脉，则会影响气、血、津液在络脉内的运行，导致络脉瘀滞，即形成病络［10］。络脉疾病具有入易出难、易滞易瘀、易积成形的病理特点，临床表现以血证、痰证、痛证、痹证为主，病情表现复杂多样，既可以引起脏腑功能失调，还能导致结构损害［11］。这也与脑小血管病起病隐匿、病程延绵、久治难愈的临床特征有许多相似之处。脑中的络脉包括气络和血络，气络具有输布弥散经气的作用;血络载血以行血，从而达到濡润、营养脑组织的作用，两者互存互用［12］。这也与中医气为血之帅，血为气之母的理论相符。气络中的经气调控络脉中血液的运行输布，功能正常的血络也可补充气络中的经气，二者在功能上平衡协调，脑组织能够得到充分的濡养和滋润，脑的功能才能正常发挥［13］。如果脾胃功能虚弱，肾气不足，就会出现脑中气脉空虚，无力推动络脉中气、血、津液的运行而致气虚、血瘀、痰阻，而痰瘀阻滞脑络日久，又会进一步加重患者的病情［14］。脑小血管病的病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关，属本虚标实之疾，突出表现为气血虚瘀、痰浊，痰瘀是本病重要的病理因素。王清任在《医林改错》中论述:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”痰、瘀、虚等因素相互作用致周身气机升降失常，气滞血瘀，津液代谢障碍，聚而生痰，痰瘀互结，浊阴不得用则化生膏脂，沉积于血脉则化生斑块，最终形成脉道不利、脉道失和、脉不通等脑小血管病前期症状:痰浊内阻，上犯清窍，脑络壅滞，脑络失养，脑功能减退，出现记忆力下降;随着病情的进一步发展，气血逆乱，生痰成瘀，痰瘀交阻，导致脑络痹阻，血运无力，神机受伤，出现记忆力障碍;日久毒邪内生，毒损脑络，出现生活自理能力的下降和认知障碍。

3脑小血管病的治疗

关于脑小血管病的治疗，根据其发病机制主要着眼于两个方面:一是改善血管内血液成分，如抗血小板聚集、降脂、降同型半胱氨酸等;二是针对血管壁本身，增强血管内皮细胞的抗损伤能力。目前，对脑小血管病的治疗主要以二级预防为主，以降血压、抗栓抗凝、调节血脂等为主要干预措施。长期较高的血压水平及较大的血压波动范围，都可加重动脉硬化的程度，使得患脑小血管病的风险显著增加。因此，积极控制血压，减少血压波动，可以有效干预脑小血管病。脑小血管病的发病机制包括小血管闭塞、血栓形成和血小板活化等，这为抗血小板药物的使用提供了一定的理论依据，但是由于脑小动脉血管壁透明样变性或淀粉样变性与动脉粥样硬化的病理变化不同，因此抗栓治疗的效果不如大血管性脑卒中［15］。临床实践证明，在西医规范二级预防的基础上联合中医药对脑小血管病的治疗取得了较好的效果，可以改善临床症状，延缓病情进展。脑小血管病病发于脑，与心、肾、肝、脾密切关联，属本虚标实之疾。《素问•刺法论》云:“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”任何疾病的发生都与人体正气不足有密切的关系。正气不足，气血津液失于正常运行，津液代谢障碍，聚而生痰，痰瘀互结，痰瘀沉积于血脉导致斑块生成;痰瘀附着于血管壁容易损伤血管内皮细胞，内皮细胞受损，血浆成分通过受损的细胞间隙进入脑组织，损伤脑白质。正气不足也使得内皮细胞更易受到邪气的侵害，影响细胞间的紧密连接及导致功能障碍。因此，本病的基本治则为扶正祛邪。阿司匹林及他汀类药物具有抗血小板聚集和降脂的作用，类似于中药的活血化瘀、祛痰作用，针对痰、瘀等病理因素，发挥祛邪的作用。扶正即扶助正气，增强体质，提高机体的抗病邪能力。扶正一方面能促进气、血、津液的化生及正常运行;另一方面可以提高血管内皮细胞的抗损伤能力，防止津液外漏及血栓形成。对于受病的脑髓和络脉，可既病防变，减轻脑、络损伤;而对于未病的脑髓和络脉，可预防为先，防止病邪的侵害。通过扶正使病变局部和整体均正气充足，气机条畅，达到机体可能的最佳状态，提高机体的抗病能力，从而最大限度地减轻损伤，恢复脑的生理功能。临床中可选用中成药如血塞通胶囊及血滞通胶囊等，中成药服用及携带方便，可以提高患者的依从性，利于患者长期服用。血塞通胶囊的主要成分为三七，三七具有养血活血的功效。《本草纲目》言其为:“止血之神药，理血之妙品，能治一切血病。”三七总皂苷为三七中重要的化学成分，具有促凝、抗凝的双重功效，包括人参皂苷、三七皂苷等。此外，三七总皂苷对血管内皮细胞具有保护作用，可以影响内皮细胞功能，影响其黏附功能、炎症因子分泌，抑制血小板凝集、抗氧化、清除自由基、降血脂等［16］。血滞通胶囊的主要成分为薤白，薤白可通阳散结、行气导滞。研究发现，薤白可通过抑制络气郁滞型血管内皮功能障碍大鼠的内质网应激来改善大鼠的血管内皮功能，防止血管内皮细胞受损［17］。在治疗由血管内皮细胞损伤或凋亡所致的疾病如动脉粥样硬化、血栓和高血压时，薤白在抗血栓、降压的同时还对血管内皮细胞具有保护作用。有研究指出，内皮细胞损伤的机制可能与氧化作用及炎性反应密切相关。因此，薤白保护内皮细胞的机制也可能与其抗氧化和抗炎作用密切相关［18］。三七与血滞通胶囊一方面可以与阿司匹林、他汀类药物协同作用增强其抗血小板聚集及降脂稳斑的作用;另一方面还能发挥扶正的作用，增强内皮细胞的抗损伤能力，修复受损的内皮细胞，恢复内皮细胞的功能，这也符合中医治病求本、未病先防及既病防变的思想。若患者兼有多个证候，在针对主要病机选用血塞通胶囊和血滞通胶囊等中成药的同时，还可根据证候的变化配以中药汤剂口服。中药汤剂可根据证候的变化随时调整配方，使用灵活，弥补了中成药成分固定的不足，两者一常一变、相得益彰，使脑小血管病的治疗方案更加系统和全面。

4结语

脑小血管病起病隐匿，虽然早期症状轻微，但后期危害较大，越来越受到人们的重视。对于脑小血管病的治疗，目前没有统一的标准，从中医络病理论入手，结合现代医学的研究成果，从整体和微观两个层次把握其本质，探索规范化干预脑小血管病的中西医结合临床方案是目前研究的方向之一，在西医抗凝、抗血小板聚集、调节脂质代谢等基础上联合应用中药，扶正与祛邪并举，标本兼顾，可能是未来解决脑小血管病的新思路。

参考文献:

［1］郝雅娟，秦小江，白剑英．脑小血管病患者的相关血液生化指标分析［J］．中国循证心血管医学杂志，2019，11(4):452－454．

［2］脑小血管病诊治专家共识组．脑小血管病诊治专家共识［J］．中国临床医生，2014，42(1):84－87，90．

［3］杨爱玲，武汀，张天睿，等．血栓通胶囊对氧糖剥夺/复氧致HU-VEC细胞紧密连接损伤的改善作用［J］．中国比较医学杂志，2018，28(2):7－11，32．

作者:刘长英 周莉 刘博文 孔静敏 张根明 单位:1．北京中医药大学 2．北京中医药大学东直门医院