解剖学观测与临床意义

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随着现代外科手术设备的改进和手术技术的进步，解剖性肝切除已在治疗肝胆管结石、肝细胞癌手术中广泛应用［1-2］。目前临床上对解剖性肝段的划分主要按照Couinaud肝段划分法，依据Glisson系统内管道的走行划分。但Glisson系统内肝动脉、肝门静脉及肝胆管走行复杂，分支、变异较多，给手术带来了较多的困难，处理不当易造成肝缺血、出血、胆汁漏、感染等严重并发症。目前对肝内管道的研究多把Glisson系统看做整体或只对其内的部分管道进行研究［3-4］。而肝门区Glisson鞘内各管道的变异、相互位置关系及详细解剖数据对临床手术更有指导意义。肝内管道铸型标本可较好地显示各结构间三维立体位置关系，并能测量相关解剖数据。因此，本研究拟选用成人新鲜尸体肝脏标本，制作铸型标本分色显示肝门区及肝内管道，探讨肝脏铸型标本对临床肝脏手术的参考价值。

1材料和方法

1.1标本选择。选择新鲜成人肝脏标本，生前无肝脏疾病;取出肝脏时注意保持表面包膜的完整，以防注入铸型材料时渗出。在肝门处分离肝固有动脉、肝门静脉及胆总管并分别插入导管备用。为了更好地显示肝内管道结构，避免产生与胆囊重叠的影响，将胆囊管在注入胆总管处结扎。1.2灌注铸型。分别在肝门静脉、肝固有动脉、肝总管内插管，用肝素进行管道冲洗，排出管内淤积物后结扎备用。选用自凝牙托粉15g，自凝牙托水20ml，乙酸乙酯1ml，邻苯二甲酸二辛酯8ml，按此比例配制三份灌注液，分别加入红、绿、蓝三色染料于混合液中，待混合液略显粘稠时，分别经插管灌注于肝固有动脉10ml、肝总管15ml及肝门静脉80ml，将灌注好的标本置于水和100%盐酸按1∶1比例配制的溶液中浸泡，14天后取出，冲洗残留肝组织。1.3观察与数据测量观察。Glisson鞘内各管道的走行、分支、变异及相互空间位置关系。采用游标卡尺(精确度0.1mm)、圆规、量角器等以肝门静脉、肝固有动脉及肝总管分叉处的上缘形成的角度为测量角度，测量肝门静脉、肝固有动脉、肝总管分支的长度及管径。1.4统计学分析。肝门静脉、肝固有动脉及肝总管分叉角度和分支的测量数据均采用SPSS17.0软件处理。

2结果

2.1铸型标本对Glisson鞘内三套管道能清晰显示，在肝门处肝总管位于右前方，肝门静脉位于最后方，肝固有动脉位于两者之间并偏左侧。三套管道的一、二级分支的排列关系由前内上向后外下依次为肝胆管、肝动脉和肝门静脉(见图1～2)。从三级分支开始三者关系变化复杂，无明显规律性，分支变异多现，尤其是胆管的变异率最高。10例标本中有2例从肝右动脉发出肝中动脉分布于左内叶肝段。2.2肝门静脉、肝动脉、肝胆管的数据测量肝门静脉、肝固有动脉及肝总管入肝门后分支进入肝左叶和右叶，分叉角度测量结果显示肝门静脉分叉角度为(107.3±6.8)°;肝固有动脉分叉角度为(81.2±7.1)°;肝总管分叉角度为(88.4±6.2)°。分别对肝门静脉、肝固有动脉、肝总管的分支长度及管径进行测量，测量结果见表1。肝门静脉左支长度、管径与右支相比，P＜0.05，说明肝门静脉右支较左支粗短;肝左动脉长度、管径与肝右动脉相比，P＞0.05，说明肝左动脉与肝右动脉长度和管径均无明显差异;肝左管长度与肝右管相比，P＜0.05，管径与肝右管相比，P＞0.05，说明肝左管较肝右管长而管径无明显差异。3讨论近年来，精准肝蒂解剖法肝段切除术在肝脏手术治疗中应用日益广泛，实践表明临床疗效显著，并发症发生率低，不易复发，预后较好［5-6］。Ueno等［7］认为解剖性肝段切除术可作为局限性肝脏病变外科治疗的首选术式。而解剖性肝段切除术的顺利实施离不开外科医生对第一肝门区解剖的详细掌握。肝脏内具有4套管道系统，其中3套管道位于第一肝门区的Glisson鞘内，解剖结构十分复杂、其分支之间相互交错而又联系紧密，给经肝门入路的肝脏外科手术带来很大困难。肝内管道解剖学研究已有报道［8，9］，多采用防腐固定后的尸体标本通过人工雕琢的方法及活体造影影像扫描后三维重建的方法。因防腐固定标本肝内管道管壁塌陷，Glisson鞘粘连紧密而导致剥离困难且易损伤结构，研究结果误差较大。而用活体造影后影像扫描进行研究，能够较好的反映出活体状态下肝内管道的空间构象，但活体扫描易受造影剂选择的限制及肝组织对造影剂的吸收而影响重建结果。陈卫民等［10］研究认为新鲜肝脏标本铸型法以显示肝内管道为主，有着其他方法所不能取代的独到之处。既可以做单一管道铸型，又能设计多管道复合式铸型，而且观测方便。张健飞等［11］将新鲜肝脏分段分色血管铸型制作透明标本，能清晰观察肝段的分界。王岐本等［12］通过肝脏铸型标本研究肝静脉吻合类型。但这些铸型标本主要是按肝段制作或只能显示管径较大的肝门静脉和肝静脉，对肝内胆管、尤其是肝动脉显示欠佳，也未作详细的测量和统计分析。肝动脉在肝移植、肝癌化疗栓塞治疗手术中具有重要作用，国外研究发现肝动脉变异复杂而多样，变异率达25%～75%［13］。国内学者报道肝动脉可分为6型，变异率为26.0%［14］。以上对肝动脉的研究均从肝总动脉、肝左动脉、肝右动脉的发出部位不同进行统计分析，对肝动脉在肝内的分支、走行情况未作详细报道。肝切除术中胆管的处理至关重要，Song等［15］认为对胆管解剖及其变异的精确掌握是活体肝移植术、肝门部胆管癌根治术取得成功的关键。近年来对肝门部胆管尤其是肝内二级胆管分支的解剖正受到临床医生的关注。随着腹腔镜外科技术的进步和器械的不断改进创新，腹腔镜手术已应用到腹部外科的各个领域。陈永军等［16］认为腹腔镜精准肝蒂解剖下选择性阻断入肝血流后行肝切除术是安全可行的，对Glisson鞘内各管道解剖的精确掌握是手术成功的关键。

本研究以Glisson鞘内三套管道为研究对象制作铸型标本，能充分显示肝门静脉、肝动脉、肝胆管在肝内的分支和走行规律，并做了测量和统计学分析。研究结果显示在肝门处肝总管位于右前方，肝门静脉位于最后方，肝动脉位于两者之间并偏左侧。三者发出的二级分支的排列关系由前内上向后外下依次为肝胆管、肝动脉和肝门静脉，表明三套管道的一、二级分支相互位置比较恒定。而从三级分支开始管腔变细，三者位置关系变化复杂，无明显规律性，分支变异多现，因此肝脏手术时三级分支以下可以不详细分离Glisson鞘而做整体处理。从数据统计结果来看肝门静脉分叉角度最大，分支管径最粗，走行较为恒定，在手术中易辨认和分离，可依据其与肝胆管、肝动脉的关系，一、二级分支范围内在其内前方寻找肝胆管，在其与肝胆管之间寻找肝动脉。在从肝门入路分离肝门静脉时应注意入路角度及两侧的差异，避免管腔及分支的损伤。由于肝动脉本身管腔较细，肝切除手术时易受刺激而难以寻找。除依据与肝门静脉的关系进行定位外，在寻找和处理肝动脉时也要注意肝固有动脉的分叉角度和肝左、肝右动脉的长度和管径的大小。观察是否有肝中动脉的存在，本研究发现的肝中动脉有2例(20%)，均发至肝右动脉且均分布于左内叶肝段，在左内叶肝段切除时应注意肝中动脉的处理。本研究采用新鲜肝脏标本铸型来研究肝内管道，各管道显示级数多，位置关系清晰，能清晰观察到各管道的分支及变异情况，并测量了肝门静脉、肝动脉、肝胆管进入肝左右叶的分叉角度和左右分支的长度和管径并做了统计学分析，可为肝脏手术时入路角度的选择及术中准确处理肝门静脉、肝动脉及肝胆管提供形态学基础。但由于本研究的样本数量较少，未能对各管道的变异情况做详细统计分析。

作者:李成 曹承亮 李文省 王震寰 单位:蚌埠医学院人体解剖学教研室