临床价值论文：腺瘤的临床特点及价值探索

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本文作者：张丹吕发金张丽娟姚开情工作单位：重庆医科大学附属第一医院放射科

7例发生于腭部小涎腺者，均位于粘膜下，粘膜完整，4例发生于硬腭者，邻近骨质出现弧形受压、凹陷吸收改变，骨皮质光整，无破坏中断（表3）。2.3CT表现病灶具体分布：发生于腮腺者以浅叶为主，发生于颌下腺者以腺体内为主，发生于腭部者硬腭略多于软腭，发生于颊部者颊肌前外侧多于后外侧（表4）。数目及大小：89.4%（42/47）为单侧单发，10.6%（5/47）为单侧多发，无1例双侧发病者。腮腺病灶大小均值为（1.9±0.9～2.6±1.0）cm，颌下腺（2.6±1.0～2.9±1.5）cm，腭部（1.5±0.5～1.9±0.7）cm，颊部（1.9±0.2～2.5±0.5）cm。形态及边界：74.5%（35/47）病灶形态规则（包括圆形、类圆形）、边界清楚，25.5%（12/47）形态不规则（包括分叶状）、边界欠清，其中有6例患者邻近皮肤出现增厚改变（腮腺5例，颌下腺1例）。平扫及增强:平扫87.2%（41/47）病灶密度均匀，14.9%（7/47）密度不均，其中6例位于腮腺，4例为复发或多发者，95.7%（45/47）增强后呈持续性强化（表5）。4例发生于硬腭，其中3例病灶较小（长径＜1.5cm），于常规CT轴位图像显示不清，而在多平面重建（MPR）的冠状位及矢状位上，清楚显示了病灶的部位、形态、大小及邻近骨质的改变，利用容积再现（VR）下切下视还可直观显示邻近骨质的压迫吸收改变，及准确测量骨质吸收的范围。见图1。

多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤，占全部涎腺上皮性肿瘤中的56.8%，涎腺良性肿瘤中的80.9%，以腮腺最多，约占85%，其次是颌下腺，约占8%，舌下腺极少见，发生于小涎腺者，以腭部为最多，约占7%，颊腺、上唇、磨牙后腺和舌等均可发生。本组病例腮腺发病率为59.6%，颌下腺17%，腭部14.9%，颊部8.5%。颌下腺及小涎腺发病率是否有上升趋势，有待进一步探讨。病理上多形性腺瘤来自闰管或闰管储备细胞，它既可向腺上皮分化，又可向肌上皮分化，肿瘤性肌上皮细胞进一步形成黏液软骨样组织，从而表现为镜下肿瘤细胞类型多样，结构复杂，其基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织和软骨样组织。腺上皮形成腺管样结构，腺管的外围为梭形的肌上皮细胞或柱状的基底细胞。管腔内有粉染的均质性黏液。肌上皮细胞可分为浆细胞样、梭形、透明和上皮样四种形态。肌上皮细胞常与黏液样组织和软骨样组织相互过渡。肿瘤的间质较少，纤维结缔组织常发生玻璃样变性。病变多呈规则形，部分表面有结节，本组病例9例术中表面扪及结节，占19.1%。肿瘤剖面多为实性，呈灰白色或黄色，部分病灶内见囊腔形成，囊内含透明黏液，有时可见浅蓝色透明的软骨样组织或黄色的角化物，偶见出血及钙化，本组病例6例位于腮腺者呈囊实性，囊液透明，1例发生于颊部者病灶内见单个结节状钙化灶。肿瘤大部分有完整包膜，但厚薄不一，少部分包膜消失，本组病例93.3%（42/47）术中见完整包膜。包膜不完整者，腮腺3例，颌下腺及腭部各1例，表面扪及结节者，颌下腺6例，腮腺3例。临床表现为缓慢长大的无痛性肿块，查体病变质地中等，可活动，发生于腭部和复发者一般活动性差，少数与皮肤发生粘连，本组病例6例与邻近皮肤发生粘连。本组病例男女之比为1:2，而文献男女发病率未见确切报道。多形性腺瘤易复发，文献报道复发率为0～50%，以腮腺最为多见，本组复发率为10.6%。5例复发病例中，腮腺3例，追查病史，初次手术均为单纯肿瘤摘除术，颌下腺2例，本次手术时，发现此2例颌下腺均在，说明原来手术仅为单纯肿瘤摘除，而没有摘除颌下腺。复发原因：一方面与其包膜不完整或瘤组织呈多结节状穿透包膜的生物学特性有关，现已证明原发性多形性腺瘤有2种生长方式：(1)肿瘤膨胀性生长，压迫包膜，使包膜变薄或消失，瘤细胞侵入腺小叶中。(2)瘤细胞先穿入包膜或穿破包膜外，在该处形成小的瘤结节，随结节增大，与母瘤融合而形成一个大结节。另一方面与其手术方式有关，发生于腮腺者，由于面神经的解剖关系，腺体不易彻底切除而导致复发，文献报道腮腺混合瘤术后复发率为2%以内，普通机构为5%以内[3][4]；发生于颌下腺者因其表面常形成结节侵入邻近腺小叶，若不摘除腺体易导致术后复发。多形性腺瘤CT表现大多数为边界清楚的圆形或类圆形肿块或结节，部分可呈不规则分叶状，边界不清，与周围结构（腺实质、皮肤、神经血管束、粘膜等）粘连，与其包膜不完整或结节状穿透包膜生长有关，本组病例74.5%（35/47）形态规则，12.8%（6/47）与皮肤有粘连，而病灶与血管神经束及粘膜的粘连CT显示不佳。病灶常为单发，部分可为单侧多发，本组病例未见双侧多发者。肿瘤绝大多数密度均匀，少部分中央部或偏中央部可见低密度区，钙化少见[5]，本组6例病灶出现低密度无强化区，CT值约17-32HU，较水样密度高，可能与肿瘤含有软骨粘液样基质有关，CT双期增强扫描病灶多表现为持续性均匀强化，本组病例95.7%（45/47）出现延迟强化。发生于颌下腺者，依肿瘤与颌下腺的位置关系分为腺体内型和腺体外型[6]，前者肿瘤位于颌下腺内部或者周边三分之二为正常腺体包绕；后者肿瘤位于颌下腺周边，局部与颌下腺相连或者无明显相连，多数为腺体内型，本组病例87.5%（7/8）为腺体内型。发生于小涎腺者，利用三维重组技术行MPR及VR图像后处理，更清晰的显示病灶的部位、形态、大小、边界及与邻近结构的关系，尤其是对发生于硬腭者，因硬腭在解剖上呈穹窿状，故常规轴位图像显示欠佳，本组4例发生于硬腭者，3例病灶较小（长径＜1.5cm），于常规CT轴位图像显示不清，而在多平面重建（MPR）的冠状位及矢状位上，无论是病灶本身还是邻近骨质的改变，均得以良好的显示，容积再现（VR）还可以直观的显示邻近骨质的压迫吸收改变。

总之，涎腺多形性腺瘤的MSCT多表现密度均匀的圆形或类圆形肿块及结节，密度不均者以发生于腮腺的多发及复发者最常见，增强后本病具有延迟强化的特点[9]，利用三维重组技术MPR及VR的图像后处理方式可以较好的显示发生于小涎腺病灶，尤其发生于硬腭者，病灶多较小，不仅可以更好的检出病灶，还可了解邻近骨质的情况。结合其好发部位及发病年龄，在术前可以做出定性诊断；根据其发生部位、形态、边界及与邻近结构关系，结合临床可以指导手术方式的选择，减低术后复发率。