应用价值论文：小议髋关节综合征的应用价值

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本文作者：王刚工作单位：河南省许昌市中心医院放射科

FAI最早由瑞士医师Ganz[1]于1999年首先报道，并于2003年正式提出FAI的概念，以髋关节解剖结构轻度发育异常为发病基础，解剖结构的异常导致股骨近端和髋臼盂唇间的撞击，引起髋关节慢性疼痛，最终导致髋关节骨性关节炎，是中青年髋关节疼痛的主要原因。3.2FAI的撞击分为静态和动态2种形式，静态形式不因运动而改变，如儿童股骨头缺血性坏死（Perthes病）、股骨头骨骺滑脱、创伤后畸形等出现的头臼不匹配；撞击的动态形式来源于细微的解剖异常，仅在运动中某一特定位置髋关节出现不匹配。根据解剖的异常，FAI可分为股骨头源性的凸轮样撞击（camtype）及髋臼源性钳样撞击(pineertype)，这两种类型的撞击很少单独发生，多数合并存在，称为混合型撞击(mixedtype)[1-3]。本文只针对髋关节动态撞击进行分析。凸轮样撞击的X线影像及测量：股骨头源性的凸轮样撞击常见于活动量较大的年轻男性，平均发病年龄为32岁，一般由股骨头颈交界处骨性结构异常所致，这一类型的特征是股骨头的非球形部分在股骨头颈连接处呈异常骨性突起，异常骨性突起造成股骨颈和髋臼之间屈曲运动终末期的空间减小，当髋关节终末运动时，股骨头颈交界处骨性突起与髋臼相应区域产生撞击，对关节软骨产生间断或持续的压力和剪切力，从而造成关节软骨磨损继而发生关节的退变。髋关节X线正位片可观察到股骨头颈之间的凹陷度不足，表现为股骨头突起部向外侧伸延、头与颈间的凹陷减少或消失而呈“手枪柄样”畸形（见图1，2）。侧位片可见股骨头颈交界处骨性隆起，即股骨头呈“手枪柄样”改变，是凸轮样撞击综合征的典型影像特征，可以非常直观的诊断这一类型的髋关节撞击综合征，本组9例。另外，股骨颈α角是定量反映股骨头颈交界处凹陷程度的客观指标，具体测量方法为：在股骨颈斜轴位片上以股骨头中心O点为圆心，股骨头正常最大半径画圆，从股骨头颈连接处骨质与这个圆的交点（A点）到股骨头中心点作直线OA，此直线与股骨颈中轴线OB的交角为α角。α角越大，越容易发生前上方股骨头颈与髋臼唇的撞击。有研究[4，5]表明，在FAI组中该角平均为74.0°±5.4°，而在正常对照组为42.0°±2.2°，因此，提出α角>50°是诊断FAI的临界值。所有由于股骨头颈交界处骨性结构异常引起的撞击（如股骨颈增宽、骨赘、股骨头后移）都能引起这一角度的增大，股骨颈α角大于50°提示股骨头颈交界处骨性结构异常，本组中股骨颈α角显示异常13例。另一个反映股骨头颈交界骨性结构异常的指标为股骨头颈偏距（femoralhead‐neckoffset），是指股骨头前缘最大半径与邻近股骨颈半径的差值，正常股骨头颈偏距值为(11.6±0.7)mm[5]，头颈偏距影像表现为股骨头颈交界处稍微圆滑的下凹弧线形，当其消失时，会造成髋臼缘和头颈交界处撞击的概率增大，而凸轮样撞击征患者股骨颈向前偏移距离减小，为(7.2±0.7)mm；一般而言，股骨头颈偏距值小于10mm，就应怀疑FAI，本组中股骨头颈偏距减小12例。3.2.2钳样撞击的X线影像及测量：髋臼源性钳样撞击常见于活动较多的中年女性，平均发病年龄为40岁。

这一类型的患者股骨头颈交界处形态正常，股骨头和髋臼运动终末不正常接触是由髋臼解剖异常所致，髋臼过深被认为是钳样撞击的主要原因，一般由髋臼局限性或普遍性过度覆盖所致。髋臼解剖异常中可以反映髋臼对股骨头的覆盖程度的重要征象为LCE角。髋臼延伸、过度覆盖股骨头会引起LCE角的增大，LCE角的测量是以股骨头中点与髋臼外侧缘连线和水平线垂线的夹角，正常值为25°～39°[6]，LCE角大于39°，提示髋臼过度覆盖（见图1，2）。另外，可以反映髋臼过度覆盖的因素为AI。其测量是以髋臼顶硬化区的最低点与髋臼外侧缘的连线和水平线的夹角，正常AI为正值，髋臼过深时AI为0或负值（见图2）。此外，还有一些重要的X线征象可以提示髋臼的解剖异常：①在骨盆前后位片上，正常髋臼前壁和后壁边缘投影线呈不相交的“人”字形，后壁边缘投影线应在前壁边缘投影线外侧，如果髋臼前后壁投影线交叉呈“8”字征（交叉征）[7]，则提示髋臼前方过度覆盖（见图3）；②如果髋臼后壁缘线位于股骨头中心的外侧，即出现后壁征，则提示髋臼后壁过度覆盖（见图1，4）；③股骨头与髂坐线相交，则提示髋臼前突；④髋臼窝线位于髂坐线内侧，提示髋臼过深（见图5）。本组7例显示髋臼过度覆盖，LCE角均大于40°，呈“8”字征（交叉征）2例，AI为0或负值6例。3.2.3Beck等[3]对149个髋关节的凸轮钳夹撞击综合征的研究中，发现仅26个髋关节单独发生凸轮撞击，16个单独发生钳夹撞击，表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生，FAI的大部分情况为这2种撞击形式的复合体，并把这种复合体归类为凸轮钳夹撞击综合征。在影像诊断时，股骨颈α角、股骨头颈偏距的测量较为复杂，可作为诊断FAI的进一步检查手段，而“手枪柄样”畸形、LCE角增大、“8”字征（交叉征）、后壁征等较为直观，这些重要征象及髋关节先天发育异常的表现，可为诊断FAI提供有力的帮助。

FAI其他影像学表现：髋关节由股骨头和髋臼组成，其关节面覆盖透明软骨及纤维软骨（髋臼盂唇软骨），因解剖异常而在运动终末出现撞击时，相应关节面软骨变薄，软骨面撕裂、剥离和脱落，当髋关节软骨面下骨裸露时，就会发生关节面骨质硬化、边缘增生及髋臼盂唇变性骨化。由于髋臼的撞击，股骨头颈交界处还能出现骨性凹陷或囊性改变，即股骨颈疝窝，X线可清晰地显示股骨颈疝窝。关于股骨颈疝窝的形成原因目前尚不明确，大部分学者[8]认为股骨颈疝窝的形成和髋关节前方关节囊与股骨头颈部前方皮质之间的长期磨损及关节囊内压力增高有关，最近有学者认为股骨颈疝窝的形成与Cam型FAI有一定相关性。本组中，髋臼缘增生硬化14例，髋臼缘游离骨赘5例，股骨颈疝窝5例，表明关节解剖异常处的骨质硬化改变及股骨颈疝窝是FAI影像诊断中十分重要的相关征象。髋关节撞击综合征鉴别诊断：①髋关节退行性变。其影像学改变和FAI相似，关节间隙均可变窄，但其发病年龄明显大于FAI。②股骨头缺血坏死。股骨头变形，股骨头内可见多发小囊状透亮影，周围可见硬化，股骨头囊变及变形为主要影像改变，FAI无股骨头的变形，股骨头骨质密度均匀，无囊变。综上所述，FAI是中青年髋关节疼痛的重要原因，最终可导致髋关节骨性关节炎，X线检查是确诊FAI解剖形态异常的重要、实用、高效的手段。只要应用骨盆标准正位片，合理结合髋关节蛙式位和水平侧位片，全面了解临床和影像表现，根据FAI基本征象和相关征象的特点，即可明确FAI的影像诊断。