医疗救助制度运行情况与改革建议

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【摘要】贵州省于2004年建立医疗救助制度以来，制度体系愈加规范，救助范围逐步拓宽，救助力度进一步加大，服务能力持续提升，在缓解困难群众看病难、保障困难群众基本医疗需求等方面发挥了积极的作用。但也存在筹资机制不稳定、救助范围不聚焦、救助水平不充分、公共服务不到位等问题，需要结合建立防止因病致贫返贫长效机制的基本要求，在医疗救助制度的政策目标、救助方式和服务模式等方面进行改革，以增强医疗救助制度的兜底线功能。

【关键词】医疗救助；筹资机制；救助范围；统筹管理；贵州

医疗救助制度是对经济困难或患重大疾病的城乡居民的医疗费用给予救助的一项制度，是民生领域的重大制度安排，对保障城乡居民医疗费用、减轻家庭负担从而促进经济社会发展发挥着重要作用。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》）要求“健全统一规范的医疗救助制度”“建立防范和化解因病致贫返贫长效机制”，并提出医疗救助制度改革发展的方向和目标。本文以贵州省医疗救助制度实际运行情况为依据，在研究分析制度目前存在的问题的基础上，提出了制度改革的思考与建议。

1贵州医疗救助制度基本情况

1.1贵州医疗救助制度发展沿革

贵州省医疗救助制度初建于2004年，当年4月，贵州省民政厅印发《贵州省农村医疗救助制度实施方案》，确定了12个县市作为农村医疗救助示范县，在医疗救助对象的确定、申请审批程序、救助标准、救助办法、资金拨付等方面予以明确，以点带面全面启动农村医疗救助工作。2005年，贵州省人民政府办公厅转发省民政厅等部门拟定的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的实施方案》，方案要求利用2年的时间，在云岩区等19个县(市、区)进行试点，重点探索城市医疗救助管理体制、运行机制和资金筹措机制。2014年《社会救助暂行办法》颁布实施以后，2015年贵州省印发《省人民政府办公厅转发省民政厅等单位关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》（黔府办函〔2015〕209号），正式将贵州省城乡医疗救助制度统一，并全面开展重特大疾病医疗救助工作，基本制度模式和架构基本确定。贵州省医疗保障局成立以后，2019年印发《贵州省医疗保障扶贫行动实施方案》，延续了2015年医疗救助的内容和标准，健全了医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制，推进“一站式”即时结算。从贵州医疗救助制度发展沿革可以看出，医疗救助制度的保障对象从农村贫困人口向城市困难人群拓展，保障范围从单纯的住院救助为主向住院、门诊和重特大疾病医疗救助等综合救助拓展，保障方式从“人找政策”的制度建设阶段向“政策找人”的服务机制不断完善的阶段拓展，制度安排、服务水平和发现机制不断成熟。

1.2贵州医疗救助制度安排

目前，贵州省医疗救助制度主要分为依对象救助和依申请救助两类。依对象救助是针对特定的救助对象，包括特困供养人员，二十世纪60年代初精减退职老职工，家庭经济困难的精神障碍患者，肇事肇祸的精神障碍患者，最低生活保障家庭成员，建档立卡贫困人口，艾滋病人和艾滋病机会性感染者，享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人)，低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。依申请救助是针对因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，由于人员不特定，需要结合家庭经济状况申请。救助范围包括四个方面：一是资助特定救助对象参加城乡居民医保个人缴费。特困供养人员、二十世纪60年代初精减退职老职工和肇事肇祸的精神障碍患者全额资助;最低生活保障家庭成员按每人每年不低于100元（2020年）标准资助；建档立卡贫困人口按每人每年120元（2020年）标准资助；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者按每人每年不低于30元（2020年）的标准资助。二是特定救助对象因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗产生的费用。特困供养人员、城乡低保对象中属于长期保障户及80岁以上老年人和建档立卡贫困人口中的重大疾病患者，在定点医疗机构就医产生的合规门诊费用，经基本医疗保险、大病保险、商业保险等报销后的个人自付部分，由医疗救助基金在年度门诊最高救助限额内给予全额救助。年度门诊最高救助限额应不低于每人每年100元。三是特定救助对象在定点医疗机构就医产生的合规住院费用，经基本医疗保险、大病保险、商业保险等报销后的个人自付合规住院费。重点救助对象在年度基本住院最高救助限额内给予全额救助；二十世纪60年代初精简退职老职工、家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者、最低生活保障家庭成员(除长期保障户、80岁以上老年人)、建档立卡贫困人口(除重大疾病患者)、艾滋病人和艾滋病机会性感染者及享受抚恤补助的优抚对象合规住院费个人自付部分按不低于70%的比例给予救助；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员救助对象合规住院费个人自付部分，按不低于50%的比例给予救助。年度基本住院最高救助限额应每人每年不低于1万元。四是特定救助对象患重特大疾病就医产生的个人自付合规住院费用。先按基本住院救助比例予以救助，对超过年度基本住院最高救助限额且尚未实施救助的部分，救助比例再提高5个百分点，但最高救助比例不超过100%。重特大疾病住院救助金额原则上不得超过基本住院最高救助限额的50%。

1.3贵州医疗救助制度运行情况

1.3.1城乡困难群众参保资助情况2018年—2020年，贵州医疗救助资助城乡困难群众参加城乡居民医保的标准有所提高，最低生活保障家庭成员每人每年资助标准从2018年的30元，提高到2020年100元；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者按每人每年资助标准从2018年的10元提高到2020年不低于30元。与此同时，医疗救助资助参保人数也逐年增加，2018年—2020年全省医疗救助资助参保人数分别为456.9万人、693.26万人、833.3万人。1.3.2门诊和住院救助情况据表1所示，贵州各市（州）门诊救助年度最高救助限额，最低的为100元，最高的达到5000元，绝大部分地区没有起付线；住院救助年度最高救助限额，最低的为30000元，最高的为50000元，绝大部分地区没有起付线，按照救助对象类别分别分档按政策范围内费用50%、70%、100%的比例予以救助。2018年，全省对城乡困难群众实施门诊救助98.3万人次，支出医疗救助资金6637万元；实施住院救助108.86万人次，支出医疗救助资金8.8亿元。2019年，全省对城乡困难群众实施门诊救助121.74万人次，支出医疗救助资金7635万元；实施住院救助147.48万人次，支出医疗救助资金11.14亿元。2020年，全省对城乡困难群众实施门诊救助86.18万人次，支出医疗救助资金4205万元；实施住院救助172.02万人次，支出医疗救助资金11.68亿元。1.3.3重特大疾病医疗救助情况贵州重特大疾病医疗救助采用按病种救助的模式，基本医保参保人员患有政策规定的疾病的，可以结合医疗费用的情况获得相应额度的救助。全省各市（州）在确定的救助病种数量和种类上有所不同，诸如恶性肿瘤、血友病、儿童“两病”和妇女“两癌”都包括在内。2018年，全省共实施重特大疾病救助23.41万人次，医疗救助资金支出24677万元。2019年，全省共实施重特大疾病救助26.09万人次，医疗救助资金支出18622万元。2020年，全省共实施重特大疾病救助28.12万人次，医疗救助资金支出15432万元。

2贵州医疗救助存在的困难和问题

从医疗救助制度运行情况看，贵州医疗救助人次数快速增长，财政投入逐年增加，中低收入家庭因病致贫和因病返贫的风险有所下降，重点保障对象尤其是建档立卡贫困人口的医疗负担大为减轻。但是，在制度运行过程中仍面临较大压力，医疗救助制度的可持续性受到一定影响。

2.1筹资机制不稳定

贵州医疗救助资金主要来源于中央财政和贵州省级财政投入，2018年—2019年中央财政医疗救助资金年均投入约在15亿元，2020年脱贫攻坚收官之年中央财政投入又进一步增加；2020年，贵州省级财政医疗救助资金投入达7亿元以上。这两部分资金共同形成贵州医疗救助资金的主体，但由于财政资金投入尚无固定的标准，在安排资金使用方面难以形成稳定预期。同时，市、县两级财政投入不平衡，财力状况好的，投入相对多一些，财力状况差的，相对不足，有的更是严重不足。市县财政投入不仅区域不平衡，还总量不足，形成了中央和省级补助占大头，属地责任未尽到位的情况。

2.2救助范围不聚焦

医疗救助制度的目标，在于缓解贫困家庭成员身患重特大疾病或罕见病时自负的巨额医疗支出压力，维持家庭基本生活。但是目前医疗救助出现“保险化”倾向，主要表现为：救助面快速扩张，资助参保扩大化，补助标准平均化。2.2.1资助参保人数急剧增加，资助参保面过大2018年，医疗救助资助456.9万人参保，平均资助标准58.98元/人；2019年，医疗救助资助693.26万人参保，平均资助标准123.14元/人；2020年，医疗救助资助833.3万人参保，平均资助标准123.93元/人，资助参保增幅过快。2.2.2从医疗费用医疗救助情况看，实际救助水平尚未持续提升2018年，全省实施住院救助108.86万人次，次均救助808.37元；2019年，全省实施住院救助147.48万人次，次均救助755.35元；2020年，全省实施住院救助172.02万人次，次均救助678.9元，2018年—2020年次均住院救助水平相对较低。2.2.3从医疗救助资金支出结构情况看，资助参保资金支出占比畸高2018年，全省医疗救助用于资助参保、门诊救助、住院救助的资金占比分别为22.14%、5.44%、72.42%；2019年，资助参保、门诊和住院救助的占比为41.76%、3.74%、54.50%；2020年，以上几部分资金占比变为45.99%、1.87%、52.14%，资助参保资金快速增长，挤压了门诊和住院救助的支出空间。总的来看，医疗救助资金在普通疾病方面的支出挤压了重大疾病的支出。同时，建档立卡贫困人口中已有部分人员实现稳定脱贫，个人经济能力足以支撑其就医需求，但因其身份属于特定救助对象，仍要对其继续进行救助。造成这些问题的很大一部分原因是因为救助范围和对象不够精准，分散了救助资金的使用，一定程度抵消了医疗救助对重大疾病的兜底保障作用。

2.3重特大疾病医疗救助保障不足

从救助费用的分段情况来看，2018年—2020年5月（注：由于贵州省医保信息系统整合迁移，2020年的明细数据只提取到5月份，下同。），医疗救助支出呈现出向低费用段推移的趋势。虽然从人次占比来看低费用段群体占比相对来说2019年比2018年有所下降，但是实际上，0元—500元、500元—1000元、1000元—2000元、2000元—3000元段的医疗救助支出金额占比逐年增长，而3000元以上的救助支出占比从2018年的42.92%下降到2020年的17.7%，低费用段救助支出增多，表明大量医疗救助资金用于普通小病的救助支出，而对重特大疾病医疗救助水平还不足。以0元—500元段为例，2018年—2020年连续三年在这一费用段支出增长率已达到35.9%。2020年，500元以下的费用段当中，0元—100元的救助人次占比是31.05%，100元—300元的占比是42.79%，300元—500元的占比是26.15%。一方面，大量救助患者集中在低费用端；另一方面，对困难群体高额医疗费用的保障又相对不足，贵州省医疗救助封顶线各地在3万—5万之间，对于防止困难群体因病致贫返贫的兜底保障功能的发挥还需要持续进行政策的优化完善。

2.4低收入家庭和支出型贫困的救助对象难以界定

贵州医疗救助政策将低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者（低收入家庭的人均收入应高于当地城乡最低生活保障标准，但不得高出2倍），以及因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者（因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费超过家庭前12个月总收入50%以上的）纳入了救助对象范围，但客观上认定工作开展存在非常大的困难。比如，“如何准确核定家庭收入”就是基层反映的最大困难，除了调查走访申请救助的对象是否“有车有房”等传统方法以外，对于其房产、存款、子女经济状况和收入等信息，医疗保障部门均无权查询，因此造成各地对这类特定救助对象实施救助情况不一，存在较大政策风险。从实际运行情况来看，2019年全省因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者占年度住院救助人次2.6%，次均救助2637元；2020年，全省共救助因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者占2.4%，次均救助2083元，实际救助水平与家庭负担的高额医疗费用相比显得杯水车薪，对于缓解困难群众医疗费用负担方面发挥的作用还有待加强。

3医疗救助制度改革建议

《意见》对医疗救助的定位是托底性制度安排，这必然要求医疗救助制度要聚焦低收入患病困难人群，切实发挥其防止因病返贫致贫最后一道防线的作用。

3.1改革医疗救助制度的内在结构

在脱贫攻坚期，医疗救助作为“第三重”医疗保障制度安排，为打赢脱贫攻坚战发挥了积极作用，主要是为建档立卡贫困人口提供进一步的医疗费用支持。从制度结构看，缺乏制度平稳运行和长期发展的机制，同时对全社会低收入困难群体缺乏通盘制度安排。为此，需要进一步加大贫困人群的医疗救助力度，增加医疗救助财政投入。在制度设计上，要兼顾巩固拓展脱贫攻坚成果和建立防止因病返贫致贫的长效机制，以促进城乡居民公平享有医疗保障。一是要建立医疗救助稳定筹资机制，将各级财政投入和匹配标准制度化，有利于形成对医疗救助支出的稳定预期。二是要加大医疗救助资金投入力度，尤其是加大对西部欠发达地区的医疗救助的投入，解决救助水平低的问题。三是完善医疗救助政策，合理确定救助对象和支出型救助的认定标准，优化救助范围和项目。四是要优化医疗救助资格条件，提升低收入家庭或低保边缘家庭、支出型贫困家庭患者的医疗救助水平，提高年度内多次就医且医疗费用支出大的患者的救助力度。

3.2改革医疗救助制度的救助方式

在医疗救助资金有限的情况下，医疗救助要重点保障重特大疾病患者和真正的贫困人口。一是资助参保要精准，考虑对重大疾病以及家庭中缺乏劳动力或处于劳动年龄段的贫困人群进行重点资助，例如重度残疾人、特困供养人员、贫困家庭中的主要收入来源成员以及未成年人等。二是维持资助参保标准的稳定，适当减少资助参保人数，不宜过快提高资助标准和继续扩大资助人群，将资金向直接医疗救助倾斜。三是考虑划分重点救助病种，向重大疾病或罕见病倾斜，向特别困难家庭倾斜。四是在制度运行相对成熟、资金投入相对充裕的情况下，逐步扩大救助人群，扩展救助病种，拓展救助方式。

3.3改革医疗救助制度的管理模式

贵州省医疗救助还处于县级分散管理状态，影响着医疗救助资金安全、待遇公平和服务获取，可以考虑参考医疗保险制度的管理模式进行改革。一是在统筹层次上，尽快提升医疗救助制度统筹层次与基本医疗保险相适应。二是在资金管理上，尽力实现医疗救助资金纳入专户管理，严把资金出口。三是在信息化管理上，进一步加快统一的信息系统建设进度。四是在经办队伍上，需要开展系统性的培训和政策指导，省对市、市对县、县对乡，层层培训，提高经办业务水平。

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作者：刘均 易磊 李苑 游戏露 单位：贵州省医疗保障局