突发疫情防控下分级诊疗制度研究

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摘要:突发疫情防控下分级诊疗制度研究正逐渐成为热点问题。在分析分级诊疗应对突发疫情防控现状的基础上，认为突发疫情防控过程中分级诊疗制度暴露出一些问题：基层首诊难堪重任，双向转诊亟待通畅，急慢分治难以落实，上下联动缺乏保障。提出应当加大基层医疗机构建设，落实双向转诊制度安排，发展远程医疗在线诊疗，制定配套的法律等建议。

关键词:突发疫情；防控；分级诊疗；制度

我国自2009年开始推进的“新医改”具有丰富的内容。其中，“分级诊疗”因其全面涉及整个医疗资源的配置格局和效应，直接关切到众多主体的利益，深刻影响民众看病就医的可及性、公平性与效率，具有“牵一发而动全身”的特点，而被认为是新医改的核心内容，从推行之初便被寄予厚望并受到广泛讨论［1］。近年来，作为实施医疗服务供给侧改革的制度安排，全国各地有关分级诊疗的实践探索方兴未艾，由此带给医疗服务供给模式以巨大而深刻的变化。随着健康中国战略的实施，分级诊疗也在慢性疾病诊疗、社区或居家养老康复，以及覆盖社会成员生命周期的健康保健实践中发挥着重要作用［2］。突发疫情防控背景下分级诊疗制度研究也逐渐成为热点问题。

一、分级诊疗应对突发疫情防控的现状

（一）分级诊疗的理论内涵。医疗资源作为高度稀缺的社会资源，却被患者无限需求。但由于市场机制调节失灵，大量优质医疗资源呈现“趋利式”聚集，部分患者无法顺利获得优质医疗资源。作为准共物品，医疗资源的供给必须保证其公平性，因此在市场价格调节机制失灵的情况下，政府有责任实施行政手段进行干预。分级诊疗正是作为解决这一问题的重要对策和工具被提出。具体而言，可以从两个层面来认识分级诊疗：从实质内涵来看，分级诊疗是一种医疗服务市场供求有序、资源合理配置的“理想状态”。在这种状态中，医疗卫生体系能够合理高效运行，形成一种不同级别不同类型的医疗机构，承担不同难易程度的疾病诊疗工作，医疗服务信息无障碍流动，患者按需求就诊的诊疗格局。从实施机制来看，分级诊疗是明“分”实“合”。“分”体现在对疾病轻重缓急程度的分类、不同医疗机构职能的分工以及患者诊疗的分流；“合”包含两个层次，一是内容的整合，包括人才、技术、服务、基础设施等资源的整合，二是结构的整合，包括区域整合、产业链整合和医疗机构间协作模式的整合。（二）我国分级诊疗制度与。在突发疫情防控中的应用我国分级诊疗始于20世纪80年代。基于城乡二元化资源分布特点，在城市建立的三级诊疗体系标志着分级诊疗雏形初现。改革开放后，市场机制被引入，大型医院迅速扩张并对基层医疗机构形成强烈的挤出效应，为改变医疗资源分布的“倒金字塔”这一不平衡状态，国家先后出台了一系列相关政策推动了分级诊疗的成熟。2006年，我国首次提出建立分级医疗和双向转诊制度，并开展了社区首诊的试点，随后系列关于试点的意见中鼓励医疗资源整合、倡导一般医疗下沉到基层，实现社区首诊。2015年，为进一步深化医疗卫生改革，国务院了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确分级诊疗的制度内涵、基本原则和发展目标，提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”基本方略，宣告了分级诊疗制度体系在中国正式建立并开始运作［3］。新中国成立至今，我国突发过几起危害人民生命健康并影响经济社会发展的疫情，如“非典”、“甲型H1N1流感”、“H7N9型禽流感”、“病毒肺炎”等，这些突发疫情多表现为未知的烈性传染病，并具有突然性、复杂性、破坏性和不可预测性的共同特点。疫情防控关系到人民生命安全和社会稳定，需要及时甄别、科学处理，实现有效管控［4］。我国于2015年正式建立分级诊疗制度体系，虽然制度正式建立之前在应对突发疫情防控案例中多多少少体现过分级诊疗的思想，但将分级诊疗制度较为成熟地应用于突发疫情防控的案例当2019年末突发的“病毒肺炎”疫情防控莫属。2019年12月，我国湖北武汉陆续发现2019病毒（2019－nCoV）感染的肺炎患者。随着疫情的蔓延和感染例数的增加，国家卫生健康委员会将其纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施［5］。疫情防控中，基层医疗机构发挥了极为重要的作用，全国范围内400多万的基层医疗卫生机构医务人员全出动、齐上阵，通过社区初筛，确诊再转诊，极大地缓解了大型医院所面临的压力，提升了整体的工作效率。同时，疫情防控期间各级医院通过互联网实现预约挂号以及互联网医疗等，既可以将有限的医疗资源倾斜于疫情防控，又可以减少患者在医院的等待时间和交叉感染的风险。分级诊疗制度在突发疫情防控中的应用虽然颇有成效，但由于突发疫情的未知性，应用中也暴露出一些问题，探讨突发疫情防控下分级诊疗制度暴露的问题以及相应的解决对策，不仅可以为突发疫情防控提供经验借鉴，也为分级诊疗制度的发展完善带来新的思路。

二、突发疫情防控下分级诊疗制度暴露的问题

我国分级诊疗制度的框架体系主要分为四个层次：基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动。这四个层次贯穿于我国分级诊疗所有推进方式之中，在实践过程中紧紧围绕以上四个层次的总体思路和基本原则，可最大程度的改善医疗服务供给的可及性。突发疫情出现后会导致患者对医疗资源的需求呈爆发式增长，此时医疗服务供给可及显得尤为关键，然而分级诊疗制度应用于突发疫情防控后，并没有最大限度地改善医疗服务供给可及，由此暴露出了分级诊疗制度的部分问题。（一）基层首诊难堪重任。基层首诊作为分级诊疗制度的基础，秉承群众自愿、政府引导的原则，鼓励并逐步规范患者首先到基层医疗机构就医诊疗，如果疾病超出了基层医疗机构的就诊能力，基层医疗机构需为患者提供转诊服务。突发疫情后，患者人数呈爆发式增长，在社会依旧按部就班的就医环境下，由于基层医疗机构人才存量不足、质量不高，对突发疫情的防治并没有相关经验以及研究，难以确保首诊的准确性，同时由于众多患者的就近就医，基层医疗机构人员工作强度变大、体力和精力的严重耗损导致工作积极性差。基层医疗机构人才和人员的不足共同造成了基层医疗机构服务能力低下的局面，基层首诊难堪重任。（二）双向转诊亟待通畅。分级诊疗制度的关键是双向转诊，在分级诊疗制度设计中，既有基层医疗机构的向上也有上级医疗机构的向下，但重点是畅通恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。但在突发疫情防控中，双向转诊并不通畅，主要存在两个问题：一是系统化的双向转诊并未实现。患者在在社区就诊不能得到有效诊治后，由于转诊渠道并不通畅，导致患者进行自我转诊，但转诊的医疗机构是否是支持突发疫情防控的医疗机构，是否能有效防治突发疫情，患者并不清楚；二是上转多下转少。双向转诊呈现严重非对称性现象，上转人数和下转人数之比至少在3：1［6］，然而在疫情防控中这一现象更加明显，甚至有更高的比例。（三）急慢分治难以落实。急慢分治原则重点是在加强基层医疗机构水平的提升。明确和落实各级各类医疗机构疾病诊疗功能，完善治疗－康复－护理服务链，为患者提供科学合理的连续性诊疗服务。然而在当前分级诊疗实施中，急慢分治的“急”和“慢”没有严格和明确的标准，也没有强制实施的措施，造成了当前急重症患者和慢性患者都扎堆前往二、三级医院接受治疗。而在突发疫情防控中，急慢分治没有落实所带来的后果非常突出：为了救“急”、为了减少人员流动，降低院内交叉感染，很多医院关闭部分，甚至关闭全部的门诊科室，减少收治住院患者，并将手术推迟延后，许多慢性病患者都到了缺药乃至无药可用的地步，难以避免地导致或轻或重的不良后果［7］。（四）上下联动缺乏保障。引导各级各类医疗机构建立目标明确、权责清晰的协同工作机制，促进优质医疗资源下沉，推动医疗资源的纵向流动。突发疫情防控下分级诊疗制度暴露出的明显问题是法律的缺失，使得各级医疗机构上下联动得不到保障。分级诊疗制度仅仅依靠政策性的引导，实施的强制力就明显减弱，缺乏统一的转诊标准，很难对医患双方甚至医保工作人员进行约束。在缺乏法律强制性规定的情况下，分级诊疗制度缺失监督机制，就医秩序混乱，并没有使优质医疗资源得到有效利用，从而分级诊疗制度实施起来多有阻碍。

三、突发疫情防控是分级诊疗制度完善的契机

实施分级诊疗是深化我国医药卫生体制改革的战略要求，是关乎一概工作成败的关键。而2019年末突发的肺炎疫情就像是放大镜，充分暴露出了当前我国分级诊疗制度的问题和隐患。当然，危中孕育着机遇，突发疫情防控也是分级诊疗制度完善的契机，为分级诊疗制度打开了难得改革的窗口期。（一）加大基层医疗机构的建设。基层医疗机构的建设是我国分级诊疗制度中最为基础又较为薄弱的环节，尤其是在突发疫情期间，暴增的患者依旧会选择就近就医，因此既要确保基层医疗机构硬件设施完备，又要保证基层医疗机构医务人员的质量和数量，提升基层医疗机构的医疗服务水平。自建立分级诊疗制度以来，国家一直重视基层医疗机构的建设，但目前来看许多基层医疗机构依旧存在用房面积未达标，条件差，设备陈旧，药品数量少、种类缺等现象，改善基层医疗机构的硬件建设是完善分级诊疗制度的重要工作。对此，可以参考香港地区的经验，即医院一般不接受非社区医疗中心转诊来的非急诊病人，病人必须接受政府定制的各种转诊程序。此外，还需要在基层医疗机构中引入竞争机制，打破患者就医的地域界限，丰富患者的就医选择，以此来激励提高基层医疗机构的服务质量；通过将家庭医生签约制与医生自由执业改革配套推进，形成基层医疗机构、医护人员、患者三者相互制约的格局，来提高基层医疗机构医疗服务水平。（二）落实双向转诊的制度安排。首先，必须建立双向转诊信息化共享平台，如香港的医院与门诊按照其所在区域被划分成了7个医院网络，由医院管理局统一负责以此实现信息化管理，用同样的条件聘用医生并制定统一的员工薪酬等［8］。由于有了双向转诊的信息化共享平台，就能实现双向转诊上下畅通，尤其是在应对突发疫情防控过程中，可大大节约医疗资源，提高患者就医效率。其次，还要解决“上转容易下转难”这一问题。目前我国现在双向转诊的模式主要有三种：“托管模式”“院办院管模式”“协议合作模式”，但这三种模式都各有一些缺陷，只有综合并优化这些模式，发展为一种新的多元化协同合作模式，才是发展“双向转诊”就医制度的最佳选择。此外还要加大政府投入，以确保制度安排能够按部就班地进行。（三）发展远程医疗和在线诊疗。发展远程医疗和在线诊疗是落实分级诊疗制度的技术保障，同时也是确保在突发疫情防控期间其他患者急慢分治的重要途径［9］。通过建立区域性医疗卫生信息平台、远程会诊和辅助诊断平台、医疗信息共享服务平台等多种信息化网络平台，可以推进远程医疗服务、网上预约诊疗、健康管理等服务功能，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式，这样既能避免疫情防控期间其他患者就医时容易造成交叉感染，又能保证慢性病患者有药可用有病可医。同时，将公立医院互联网建设与基层医疗机构互联网建设相结合，这样既可避免互联网医疗成为医院与社区竞争的利器，又能实现首诊在基层医疗机构，转诊会诊在互联网。（四）及时配套相关法律。在公共卫生领域，我国已经有了良好的法律基础，但是在医疗领域，却几乎没有全国性的立法加以保障，而分级诊疗制度的遵循更是没有充分的法律依据—政策性的约束并不能达到理想的效果［10］。为确保分级诊疗制度中上下联动得到保障，我们既需要在基层医疗机构制定周密详尽的刚性法律规定，又需要通过法律精密的制度设计来保证双向转诊的有效运行。此外，从新加坡和我国台湾地区的医改经验来看，医保政策是推进分级诊疗的有效杠杆。将政策上升为法律而发挥其强制性的医保作用，为分级诊疗制度的落实在法律层面提供强有力的后盾支持。最后，分级诊疗制度的完善还需要民众法治意识的不断提升，响应号召，积极主动配合，逐步转变就医观念。只有各方共同努力，才能发挥分级诊疗最大的制度优势，解决人民群众“看病难、看病贵”的问题。

作者:刘政 严运楼 单位:上海工程技术大学管理学院