激励优质卫生资源下沉政策分析

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政策被视为由一系列基本单元工具合理组织、搭配而构建，且能够体现决策层的公共政策价值和理念。因此，政策工具成为政府、政策决策者及实施者实际采用或潜在意义上可能采用的、实现一个或者更多政策目标的显性手段［1］。作为连接政策目标与结果之间的桥梁与纽带，政策工具是目前落实国家公共政策的一种更科学、有效的方法。政策工具理论以其具有的强大解释力和广泛应用性，已被政策科学的研究学者奉如圭臬，广泛应用于财政与金融、环境、教育及医疗卫生等领域［2］。推动优质卫生资源下沉是中国医改的关键靶点，然而，医改出台的相关政策法规并未充分发挥出开源、引流及节流等既定功能。因此，基于政策工具视角下，本文对激励我国卫生资源下沉的政策文本进行分析，以期深入洞悉当前卫生资源下沉激励政策体系的特点、规律及趋势，深挖政策中存在的过溢、缺失与冲突等“痛点”，给予未来的政策出台提供一些启发。

1激励优质卫生资源下沉政策文本样本的选择

本文遵循内容分析法的基本步骤，对涉及激励优质卫生资源下沉内容的政策文本进行样本选择。以“优质卫生资源下沉、激励政策分析”为关键词，通过政府门户网站（国务院、国家卫生健康委员会及国家发展和改革委员会等）和中国改革信息库等渠道进行检索。选取原则为：（1）权威发文机构来源，包括国务院相关部委及其直属机构；（2）焦点示范改革省市，包括浙江省，福建省三明市、安徽省蚌埠市；（3）政策文件可获得性，在医药卫生体制改革过程中公开颁布的，囊括优质卫生资源下沉相关内容的法律法规、规划、意见、办法、通知及工作安排等权威性强，能够表达政府政策的文件。最终遴选出有效政策样本30份（见表1）。检索时间为2009年1月—2018年12月。

2激励优质卫生资源下沉政策的分析框架

2.1X维度：激励优质卫生资源下沉的基本政策工具。采用ROTHWELL［3］的分类模型，将激励优质卫生资源下沉的基本政策工具分为供给型、需求型和环境型3类（见图1）。并将3种政策工具简化为激励优质卫生资源下沉政策分析框架的X维度。（1）供给型政策工具：主要表现为激励卫生资源下沉的相关政策或措施对实际下沉行为的推动力。一方面，通过给予下级医疗机构资金、培训、人才、技术、信息等相关要素的支持，不断加强其基础设施建设、人才队伍建设、信息化建设等；另一方面，将优质卫生资源依据医疗机构功能定位合理均衡分配，旨在有效增加并合理配置我国优质卫生资源总量，推动优质卫生资源的整合共享，提高医疗服务体系的整体效能。供给型政策工具主要包括界定组织功能定位、鼓励多元办医、强化机构间的教育培训与技术帮扶效果、建设信息平台等工具。（2）需求型政策工具：主要表现为激励卫生资源下沉的相关政策或措施对实际下沉行为的拉动力，具体是指政府通过医保差异化支付、扩大基层医疗卫生机构药品目录、开展家庭医生签约服务及推广中医药适宜技术等措施和手段，以最大化拉动公众基层就诊需求，释放基层医疗卫生机构吸引力。需求型政策工具主要包括医保制度、药事改革、整合医疗、传统医药服务等工具。（3）环境型政策工具：作用于整个医疗服务体系，主要表现为激励卫生资源下沉的相关政策对下沉实施效果的影响，包括政府通过一系列政策调控，如《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《医师执业注册管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第13号）等为推动优质卫生物力、人力等资源的下沉提供了有力的制度环境与政策空间。环境型政策工具可细分为法规管制、体制机制、部门协作、监督管理、资源配置、政策宣传与营销等工具，旨在为优质卫生资源下沉提供法规、监管、补助与津贴、社会舆论等方面的支持。相比而言，供给型和需求型政策工具能够起到直接推动作用，环境型政策工具则主要体现为间接影响作用。2.2Y维度：激励优质卫生资源下沉的核心竞争力。实现优质卫生资源下沉，势必要注重开发基层医疗卫生机构自身内在的资源基础、组织运行及管理机制等核心竞争力。本文将其归结为财政投入、医技能力和服务质量3个方面。不同政策作用于不同方面，产生的效果亦有所不同，本研究将以上3类核心竞争力要素简化为激励优质卫生资源下沉政策分析框架的Y维度。2.3Z维度：激励优质卫生资源下沉政策的作用靶点。制定激励优质卫生资源下沉的政策目的是夯实基层卫生力量，加强基层医疗卫生机构与区域中心医院之间的资源流转，重构不合理的资源配置结构。因此其作用领域也是优质卫生资源下沉政策分析过程中需要考虑的因素。本文参照“三级预防”保健网，将优质卫生资源下沉的政策作用靶点划分为：预防筛查、诊断治疗及康复保健，并将其作为激励优质卫生资源下沉政策分析框架的Z维度。2.4激励优质卫生资源下沉的政策体系三维分析框架。本文对基本政策工具划分后，在供给、需求和环境型政策工具维度下，继续将激励我国优质卫生资源下沉的30条相关政策与优质卫生资源下沉核心竞争力激活和政策作用靶点两方面进行结合，经过梳理、判断和归类，最终构建了激励优质卫生资源下沉政策的三维分析框架（见图2）。

3激励我国优质卫生资源下沉政策分析框架的应用

3.1政策工具识别与归纳。首先，对政策文本进行编码和信息提取。在系统浏览各政策文本后发现其最多为三级标题，故对其进行编码的形式为政策文本编号-一级标题-二级标题-三级标题（1-1-1-1），进而形成激励优质卫生资源下沉政策工具的具体条款分析编码表（见表2），从中提取与激励优质卫生资源下沉主题高度相关的政策条款。其次，对提取的具体政策条款进行归纳并规范其政策工具名称，然后将14个政策工具分别归属到需求型、供给型和环境型3类政策工具类别内。本文以基本政策工具维度为分析主线，以优质卫生资源下沉核心竞争力和政策作用靶点为辅助维度，根据编码表，按照X-Y-Z三维分析框架中的类目分别进行归类量化统计，通过计算不同类型政策工具使用的频数，分析三维框架下政策工具总体使用情况与组合状况（见表3、图3）。需要说明的是，所有抽取的内容分析单元都体现了政策工具信息，可以在政策工具类型维度上归类，但并非所有的政策工具都能够体现机构核心竞争力和政策作用靶点类型信息，故对以上两个维度的政策工具归类统计时总数并不等同于所抽取的文本分析单元的服务质量数量总和。3.2频数统计与维度分析。3.2.1X维度结果统计与原因分析。在对政策工具内容分析单元进行编码的基础上，对30条政策共计150项自制编码在不同维度下进行频数统计（见表3）。结果显示，环境型政策工具应用较多，占61.3%（92/150），供给型政策工具占比24.7%（37/150），需求型政策工具应用比例较低，仅占14.0%（21/150）。供给型政策工具中，培训帮扶与信息平台应用频率相对较高，分别占32.4%（12/37）和27.0%（10/37）。结果提示，我国在推进优质卫生资源下沉过程中，倾向采用传帮带教方式，帮扶基层提升自我竞争力。同时，信息平台建设成为促进优质资源下沉的热门手段，如以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网是由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，从而促进资源纵向流动，大大提高优质卫生资源可及性和医疗服务整体效率。而多元办医和功能定位政策工具应用较低，各占供给型政策工具的18.9%（7/37）与21.6%（8/37）。可能因为我国当前多元办医和多元共治格局尚未形成，多元办医制度空间仍有待进一步释放。清晰的自发式组织功能定位是激励优质资源下沉和建立分级诊疗秩序的必要前提，各级医疗机构服务项目缺乏清晰的界限，医疗服务收费标准缺乏梯度划分，造成供给端医疗服务杂糅，不利于患者合理分流。需求型政策工具中，传统医药服务政策工具仅占需求型工具的14.3%（3/21）。中医药发展政策内容虽能够起到方向指引和目标设立的作用，却因缺乏具体实施细则，可操作性欠佳。政府虽然支持发展中医药事业，但在人才培养、中医特色补偿项目、财政补偿额度上仍欠缺努力。一些效用较好的成药与院内制剂未纳入医保目录，对中药知识产权保护的重视程度也有待提高［4］。我国中医药相关政策在复兴中医文化、中医人才培养、中医药学术创新等方面仍有许多亟待完善之处［5］。环境型政策工具中，体制机制与法规管制相比其他工具应用更为频繁，分别占22.8%（21/92）与21.7%（20/92）。由此可见，强制类政策工具被广泛采纳。采取自上而下的控制方式成为激励优质卫生资源下沉的主要推力，这与熊烨［6］对我国医改政策工具应用的研究结果基本一致。然而，我国公立医院的投资方是政府［7］，基于合法性视角，公立医院特别是区域中心医院有责任和义务为该区域内的居民提供均等有效的医疗服务，并按照此目标平衡地配置医疗资源。当前的政策中，例如医联体，其构成并非区域中心医院与基层医疗卫生机构之间的“自由恋爱”，而是压力型体制主导下的医疗卫生体制改革。卫生政策中以强制类政策工具为主导的压力型体制成为激励优质卫生资源下沉的主要策略，机构缺乏内生性动力，导致部分政策目标被机构策略性或选择性执行而降低了政策效果。3.2.2双维度结果统计与问题分析。在基本政策工具维度分析的基础上，引入优质卫生资源下沉核心竞争力和政策作用靶点维度影响因素，得到政策工具的双维度分布统计结果，以此用于分析X-Y、X-Z两维度之间的交互关系。如图3A所示，激励优质卫生资源下沉相关政策提供了包括财政投入、医技能力及服务质量在内的全面扶持。其中，相比之下，以服务质量领域的政策应用更为频繁（43.8%），如：在2016和2018年相继出台《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）与《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕29号），表明国家不仅重视优质卫生资源下沉体量，如今更是着眼于其在利用过程中的质量和效率。此外，图3B条款分布也显示出了较强的针对性，大部分条文集中在诊断治疗（60.0%）方面，其次是预防筛查（33.3%）方面，涉及最少的是康复保健（6.7%）。可见，长期以来，我国“重医疗、轻保健”存在严重的路径依赖。医疗仍被视为当前核心要务，激励优质卫生资源下沉的政策重点依旧偏向与诊疗相关的服务保障。而当前由于老龄化和疾病谱的改变，公众对康复、保健、护理、健康教育等服务的客观需求与日俱增。考虑到在健康需求与健康政策、制度供给之间的时空迟滞性，尤其是在康复保健等领域占比过低甚至未曾涉及，亟须进一步开展实践调研、政策仿真、政策出台与落实。

4单维度政策工具问题分析与政策建议

4.1适度弱化或降低强制类环境型政策工具的使用频率。当前我国仍以环境型政策工具为主激励优质卫生资源下沉，且大部分单纯依靠政府行政力量推行，主要使用了规范型、权威型、象征与劝诫型工具。因此，易导致“规制过度而激励不足”，掣肘政策作用的发挥。且政府各部门惯有的“多龙治水”下的分散式管理体制缺乏政策间的有机衔接，未能建立持续紧密的政策对话［8］。因此，一方面，可适当调整环境型政策工具的比例，减少“发包式、高压式”政策供给，在优质卫生资源配置中适当增加市场化工具的应用，以便提升各级医疗机构对外部竞争的感知，促发自主性从而不断优化机构内部结构与功能［9］。结合既往“权威-服从式”的科层式实践秩序，在中央和地方级行政部门之间的博弈下，出现了选择性执行和共谋式执行等情形。正所谓“上有政策，下有对策”，单纯寄希望于看似完备的强制类环境型政策工具，还不足以迫使所有主体言听计从。因此，建议由“政府单向对公众输出信息”的象征与劝诫型范式，逐步向“关注各主体接受信息的效率”和“政府与公众双方互动关系”转移，以增强政策工具的适配性［10］。另一方面，在政策内容设计逻辑上，引入市场、社会公众和媒体等多元主体参与，提升政策协同程度，拓宽主体参与政策制定的空间，增加政策系统的结构张力。建议增补系统变革型工具，以整体性治理理念打破卫生资源下沉途径中的主体、组织、制度、信息和资金间壁垒，为社会组织进行赋权增能，满足公众多样化的健康需求，让公众“用脚投票”［11］。4.2增加供给型与需求型政策工具的应用频率。当前，在激励优质卫生资源下沉过程中，政策工具与公众多层次健康需求的精准对接能力较弱。鉴于此，未来需重视需求型政策工具的拉动作用，强化供给型政策工具的链接功能。建议全面提升需求型政策工具中的医保制度、药事改革、整合医疗、传统医药类政策工具应用频率，该措施利于与公众形成情境和认知上的共鸣，以便达成政策目标的共识，提升政策的靶向精准度。另一方面，基于供给侧结构性改革，通过增加功能定位、多元办医、重视全科医学人才教育等供给型政策工具的应用，关注政府、公立医院、民营医院等不同利益相关者之间的权利和利益平衡，打破政策参与主体之间的僵化对立，找寻利益黏合点，达成政策合意，从而重新审视政策方案，以提高其带动性和辐射性［12］。针对三级医疗机构优质卫生资源的“堰塞湖式”存量固化和基层优质卫生人力资源“死水般”的增量不足，亟须渐进式引导合理引流，促进人员流动和优化结构配置。同时，建议赋能基层机构，给予政策空间，如开放基层健康服务机构市场准入、赋予基层健康服务市场经济利益空间、赋予全科医生健康“守门人”法定权利。只有基层具有利益空间，拥有跟上级医院谈判的权力和条件，才能吸引优质卫生人力资源内心理性下沉。4.3探索政策工具间优化组合以提高共时互动效能。由于外部环境的复杂性、不确定性及与其他政策领域间掣肘，在选择激励优质卫生资源下沉的政策工具时，应摒弃“放之四海而皆准”的传统观念，需注重激励优质卫生人力资源政策工具的生命周期，进行及时动态调整、更新与创新，并与实际应用的时空场景相耦合。另一方面，不断加强激励优质卫生资源下沉相关政策工具的价值理性属性研究，明确各种政策工具的类型、特征、适用条件等，为其合理选择与应用提供理论支持。此外，为摆脱单一政策工具在解决实际问题时的乏力，各类政策工具应协同互补，加强政策参与主体间沟通与协作，结合优质卫生资源下沉实践与自身特点，确定构建卫生资源有效配置的政策工具箱。摆脱单一治理工具即可“药到病除”的思维束缚，在设计实施时注重政策工具箱内的整合效应，寻求多种政策工具间的优化组合。综上所述，激励优质卫生资源下沉政策工具的制定与选择将对医改实施产生重要影响。我国当前仍面临着政策需要与政策供给间矛盾所导致的政策能力僵化现象，进而限制了政策工具的能动性。因此，应综合衡量政策工具的制定与选取，力求适应性与延续性兼具，传统与创新并存。在我国激励优质卫生资源下沉的政策体系框架中，政策工具的符号价值既可以被理解为政府的行动信号，也能彰显出广泛的集体意识呼唤。依托于以符号为中心的工具家族，积极采用多边性、激励性、指标性及关注个人和沟通的多种政策工具［13］。在明确评价主体、对象、目的、标准和价值内涵等内容下，进一步完善下沉政策的评估标准和评价指标体系，及时发现内在问题并适时调整政策工具的选择和内容结构，以保障全部政策工具的有效性、可行性及政策对象的可接受性。加强对其政策执行过程中的跟踪评估和监督，避免产生政策僵化执行、迟缓执行、变相执行和截取执行等削弱政策工具实施力度的行为［14］。最后，强力刺激不可取，顺势而为最可嘉。因激励优质卫生资源下沉涉及场域广阔，利益主体众多，政策对象呈现出多重选择偏好，必须循序渐进、通盘考虑，避免急躁冒进和脱离实际，搭建起结构合理、体系完善的政策供给平台，实现在多种政策工具之间的优化组合和协同互补。作者贡献：张家睿、孙涛负责文章的构思与设计；张淑娥、樊立华负责文章的可行性分析；张家睿、翟春城、石磊负责文献收集；张家睿、张淑娥、石磊负责文献整理；张家睿负责撰写论文；殷东、孙涛负责论文的修订；张淑娥、黄颖负责英文的修订；翟春城、石磊负责文章的质量控制及审校；樊立华、孙涛对文章整体负责，监督管理。

作者:张家睿 张淑娥 殷东 樊立华 黄颖 翟春城 石磊 孙涛 单位:哈尔滨医科大学卫生管理学院