医疗资源配置制度分析

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1问题的提出

2015年9月，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》）对分级诊疗制度建设做出了具体而明确的部署。2012年国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》要求：“引导群众小病到基层就诊，促进分级诊疗制度形成。”2009年中共中央国务院的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。最早明确提出建立分级诊疗制度的政策性文件是2006年国务院的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，该意见要求“建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。如果从1997年中共中央国务院的《关于卫生改革与发展的决定》提出“发展城市社区卫生服务，建立双向转诊制度”的初步设想算起，建立分级诊疗制度已经提出整整20年。随着国家一系列有关分级诊疗政策性文件的出台，各级地方政府也纷纷出台了一系列的实施办法，对分级诊疗做了大量的、长时间的实践探索工作。与此同时，学术界也越来越关注对分级诊疗的研究，在分级诊疗的模式、作用、路径以及存在的主要问题等方面做了大量的探索研究工作。值得注意的是，虽然我们对分级诊疗制度的构建做了大量实践探索和学术研究工作，但到目前为止，我国尚未建立起真正意义上的分级诊疗制度，也没有形成一种具有普遍推广意义的分级诊疗模式。可以认为，我国的分级诊疗制度建设收效甚微。这是一个值得反思的问题，为什么多年来出台了多项顶层规划和制度设计，地方政府也制定了一系列的落实计划和措施并进行实践探索，同时还有学术界的众多研究成果的理论支撑，而分级诊疗制度的建立却是困难重重呢？关于分级诊疗制度，目前学术界有一个基本共识：分级诊疗制度的实施，可以促进医疗资源的合理分配，可以优化与重构医疗卫生服务体系，是促进基本医疗卫生服务均等化的有效途径［1－6］。但是，很少有人论及我国的医疗资源配置现状是否具备开展分级诊疗的条件？是应该先开展满足这一制度要求的医疗资源基础条件建设，还是先实施这一制度并通过它重构现有医疗资源的结构？即各级医疗机构的医疗资源建设和结构优化与分级诊疗制度推行两项工作谁应该先行？关于分级诊疗制度实施的主要障碍，学界普遍认为主要包括以下几个方面：基层医疗卫生机构服务能力不足，不同级别的医疗机构功能定位和职责不清，基层医疗卫生机构与医院之间缺乏有效的分工协作机制，居民就医选择无限制，医疗保险制度不健全，以及缺乏疾病分类管理标准［1］。但在笔者看来，除了医保制度和疾病分类管理，其他原因都与医疗资源配置有关。对分级诊疗有利于优化医疗资源配置的主流学术观点，笔者并不反对，但这应该是成功的分级诊疗制度实施后的衍生效果，而在没有建立起科学的分级诊疗制度前，医疗资源配置不合理和总量不足是其建立的最大障碍，或者说合理配置医疗资源应该是建立分级诊疗制度的前提和基础。

2建立分级诊疗制度的资源性障碍的主要表现

所谓分级诊疗，是指按疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，由不同级别和功能的医疗机构提供相应医疗服务。其实质是一种基于医疗服务需求的逐级诊治过程以及医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务形态［7］。其核心思想是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。基层首诊是基础，双向转诊是核心，急慢分治是保障，上下联动是机制。无论是基层首诊与双向转诊，还是急慢分治与上下联动，目前的医疗资源结构和医疗资源总量都难以满足其需要。2．1基层首诊：基层医疗卫生机构的医疗资源总量不足基层首诊是以基层医疗卫生机构（本文指社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的医疗资源满足为前提的。从满足居民的就医需要角度讲，最基本的医疗资源是医疗人力资源（主要是医生和护士）、技术资源（主要是诊疗仪器设备）和床位资源。《指导意见》提出：“规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。”实现基层首诊最关键的是需要有能够满足常见病、多发病诊治需要的全科医生和相应的医疗设备（设施）条件。目前，我国80％的医疗资源集中在城市，城市医疗资源的80％又集中于大中型医院，基层医疗卫生机构人力资源和技术资源基础与居民就医需求存在较大差距。《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示，截至2016年底，全国共有全科医生20．9万人（其中，注册为全科医学专业的7．8万人，取得全科医生培训合格证的13．1万人），每万人口全科医生数为1．51人，占执业（助理）医师的比例仅为6．55％。基层医疗卫生机构执业（助理）医师和注册护士分别占全国总数的12．59％和18．74％，每机构平均拥有执业（助理）医师和注册护士分别为13．09人和9．66人。全国各级医疗机构万元以上设备共592．5万台，其中基层医疗卫生机构61．8万台（且多为低值设备，50万元以下设备占其设备总数的97．2％），仅占10．4％；全国各级医疗机构万元以上设备总价值9641．9亿元，其中基层医疗卫生机构586．8亿元，仅占6．1％；综合医院平均拥有万元以上设备188．9台，基层医疗卫生机构平均仅有13．5台。全国各级医疗机构拥有床位741．05万张，基层医疗卫生机构仅占19．0％，尚有46．1％的社区卫生服务中心和4．3％的乡镇卫生院没有设置病床，拥有50张以上床位的基层医疗机构仅占21．5％。与成功实施分级诊疗的国家相比，我国基层医疗卫生机构的医疗资源严重不足是不争的事实，美国和英国全科医生占执业医师总数的比例分别为1／3和2／3［8］。在美国，由医师组成的联合诊所中，4％的诊所有核磁共振成像设备，社区医院床位占各级医院床位总数的70％以上［9］。按照《分级诊疗试点工作考核评价标准》要求，到2017年，每万名城市居民拥有2名以上全科医生。按照这一标准最低要求，仅城市就需要近16万名全科医生（2016年底我国城市人口7．93亿），目前我国城市仅有全科医生10．8万名，需要补充5．2万名。如果按照《指导意见》全科医生队伍建设的最终目标（城乡每万名居民有2名～3名合格的全科医生）计算，我国全科医生尚缺口6．8万名～20．6万名。如果实施分级诊疗制度，目前大量的在大医院接受诊疗服务的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者，将下沉到基层医疗卫生机构就诊，就目前的基层医疗机构医疗资源来说，不仅全科医生和执业医师数量严重不足，各种诊疗仪器设备和床位也都存在巨大缺口。由于基层医疗卫生机构的基本医疗资源条件不能满足居民的医疗服务需求，如果强行全面推行“基层首诊”制度，一方面势必影响患者及时、正确的治疗，甚至延误病情；另一方面由于诊疗水平和服务水平（条件）的限制，导致居民普遍性地就医满意度低下，进而使原本集中于大型医院的医患矛盾向基层医疗卫生机构转移。2．2双向转诊：二级医院承接能力有限《指导意见》对分级诊疗制度建立后城市二级医院的功能定位是：“主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。”也就是说，实施分级诊疗制度后，城市三级医院的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者将转诊至城市二级医院。在我国现行的医疗服务体系下，“由下而上”转诊并不困难，不论什么病症、何种病情的患者，二、三级医院门诊服务和住院服务“通吃”的现象原本就长期存在，而困难的是“由上而下”的转诊，如果说三级医院出于现有医疗资源的利用效率和经济利益的考虑，没有向下转诊的愿望与动力，可以通过制度或政策等行政手段干预解决，而二级医院的承接能力不足可能成为向下转诊的最大障碍。《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示，截至2016年底，我国二、三级医院拥有床位4516605张，其中三级医院2213718张（占49．0％），二级医院2302887张（占51．0％），三级医院的床位利用率为98．8％，二级医院的床位利用率为84．1％；同年二、三级医院总住院人数为15256．5万人，其中三级医院7686．2万人（占50．4％），二级医院7570．3万人（占49．6％）。仅就床位资源来说，如果强行要求三级医院将急性病和术后恢复期及危重症稳定期患者转诊至二级医院，即使是三级医院50％的上述患者转至二级医院，以目前二级医院现有的资源条件它是无力承接的，现在是三级医院“住院难”，将来可能是二级医院“住院难”。2．3急慢分治：各级医疗机构功能定位与其医疗资源结构不匹配为实现急慢分治，《指导意见》对城市二、三级医院和基层医疗卫生机构的诊疗服务功能定位和职责范围进行了明确界定。但需要指出的是，不同功能的医疗机构的医疗服务功能不同就需要配备不同的医疗资源，急危重症和疑难复杂疾病患者、急性病恢复期患者与术后恢复期患者、老年病与晚期肿瘤患者所需的医疗服务和医疗设备是不同的。这就涉及现有医疗资源结构如何调整和增量资源如何配置的问题。长期以来，我国医疗资源已形成稳固的高度“向上集中”格局，各级医疗机构医疗资源分布极不平衡。如果说各级医疗机构可以在政府的行政干预下按照《指导意见》要求实现功能转变，通过分级诊疗制度设计和实施强行要求改变其医疗服务范围，主要面临以下三个问题。第一，二、三级医院已经拥有的大量针对一般性疾病诊疗的技术设备（设施）及三级医院已经拥有的康复医疗的技术设备（设施）等“存量资源”将如何处理？《指导意见》提出要“推动医疗资源合理配置和纵向流动”，那么，作为大型医院“固定资产”但与《指导意见》规定其服务功能不符的诊疗仪器设备等资源如何流动？是资产剥离另组机构，还是无偿“下放”给基层（下级）医疗卫生机构和慢性病医疗机构？第二，《指导意见》鼓励部分“二级医院转型为慢性病医疗机构”。这类医院转变为慢性病医疗机构后，其原有的急诊医疗和一般性疾病诊疗的技术设备（设施）等同样面临上述问题；同时作为慢性病医疗机构，与其功能相符的医疗设备和设施又将如何补充？第三，对承担慢性病、康复期、老年病、晚期肿瘤患者等治疗、康复、护理服务功能的基层医疗卫生机构来说，其资源条件并不是一朝一夕就可以补充和建立起来的。从我国现有医疗资源的结构看，基层医疗卫生机构要想发挥分级诊疗制度建立后的功能，国家必须对其倾斜性地增加医疗增量资源的投入。但近年来，国家对基层医疗卫生机构增量医疗资源的投入增加有限，并没有向基层医疗卫生机构有明显倾斜。以国家对医疗卫生机构财政补助为例，2016年国家对医疗卫生机构财政补助总额为4848．6亿元，其中，各类医院获得2138．5亿元（其中综合医院1439．6亿元），占44．1％，基层医疗机构获得1546．3亿元，占31．9％。总之，我国目前各级医疗机构的医疗资源结构与《指导意见》对各级医疗机构的功能定位是错位的，不解决各级医疗机构功能定位与其医疗资源结构的匹配问题，急慢分治就无法实现。这也是这些年来分级诊疗制度没有真正实现的根本原因之一。2．4上下联动：各级医疗机构“各司其职”有困难《指导意见》要求“引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制”。实现上下联动需要三个前提：一是不同级别、不同类别医疗机构依据各自的功能定位各司其职，体现“急慢分治”；二是不同级别、不同类别医疗机构间要实现双向转诊畅通，体现“有序转诊”；三是不同级别、不同类别医疗机构的医疗资源与其功能相匹配，体现由上而下的“治疗—康复—长期护理”的连续性。各级医疗机构“各司其职”是上下联动的基础，“有序转诊”是上下联动的前提，“治疗—康复—长期护理”的连续性是上下联动的保障。从我国各级医疗机构现有医疗资源的分布结构看，由上而下各级医疗机构的医疗资源配置，还不能完全满足“治疗—康复—长期护理”的连续性需要，总体上，三级医院的治疗性医疗资源相对过剩，二级医院的康复性医疗资源相对不足，基层医疗卫生服务机构的护理性医疗资源明显缺乏。总之，对二、三级医院来说，如果不做存量医疗资源的调整和重组，这些医院为充分利用自身资源，可能不遵循规定的医疗功能和职责而扩大其医疗服务范围，若强行要求其转变服务功能，则可能导致资源浪费；对基层医疗卫生机构来说，只强调其转变服务功能，如果不做增量医疗资源的倾斜性补充，它们将因资源不足而无力完成其应承担的医疗服务职责。各级医疗机构若不能做到各司其职，上下联动也就失去了基础。

3居民缺乏对基层医疗机构的信任感

按照《指导意见》对基层首诊的要求是“坚持群众自愿、政策引导”原则。相比于通过政府政策调控“驱使”居民基层首诊，居民患病后自愿到基层医疗卫生机构进行首诊，是分级诊疗制度实施最成功的标志，但目前我国绝大多数居民还不具有这样的就医意愿。有学者认为，无论大病小病都要去大医院就诊，是居民长期以来形成的不合理的就医习惯［10］。其实居民就医选择上的“就高不就低”，居民纷纷涌向大医院就医，不能简单地归咎于居民的就医习惯问题，主要是因为居民对基层医疗卫生机构的不信任，担心在基层医疗卫生机构就诊延误诊治和康复，本质上讲，不信任的是基层医疗卫生机构医务人员（主要是医生）的医疗水平和检查、诊断仪器设备水平。关于居民不愿到基层医疗卫生机构首诊的原因，学界普遍认为是居民对基层医疗卫生机构的信任度低导致的［11－13］。有调查研究显示，41．8％的居民不愿“去社区首诊”［14］，28．5％的人是因为对基层医疗卫生机构看病“不放心”［12］，61．2％的人不接受分级诊疗［15］。关于康复期下转到基层医疗卫生机构的态度，有调查研究显示，67．9％的人表示康复期后不愿转回基层医疗卫生机构继续就诊，其中34．8％的人是因为“不信任基层医疗卫生机构的医疗技术水平”［12］。有关基层医疗卫生机构医疗资源配置现状，前文已经述及，这里不再赘述。需要强调的是，由于居民医疗服务消费的需求价格弹性较低，即使通过医保制度改革和强行推行居民与全科医生签约服务制度，如果基层医疗卫生机构的医疗资源条件不改善，没有让人信任的医疗资源基础，很难改变人们“向往”大医院的就医意愿，仅靠“政策引导”要群众树立基层首诊“自愿”意识，就如“无源之水，无本之木”，其效果一定是非常有限的。分级诊疗制度建立本身并不能在根本上改变居民的就医意愿，如果基层医疗卫生机构对患者也能及时、准确地做出诊断和治疗，不同级别、不同功能医疗机构的医疗资源配置能够真正满足居民的不同医疗需求，居民的就医意愿也就自然而然地随之改变了。

4医疗联合体建设不能从根本上解决整个社会的医疗资源配置问题

自20世纪80年代中期以后，国内医疗界就不断探索合作、托管、重组、集团化和院办院管等各种形式的医联体模式，但到目前为止，大多无疾而终。2017年4月，国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，希望通过医联体建设，促进医疗资源下沉，提升基层医疗卫生机构卫生服务能力，推进分级诊疗制度的实施。多数学者认为，医联体可以促进优质医疗资源纵向流动，是盘活现有区域医疗资源的有效途径［11，16－17］。笔者认为，医联体建设可以在一定程度上解决患者分流问题，但它不可能从根本上解决整个社会医疗资源的配置问题。大医院现有的存量医疗资源如何下沉呢？具有固定资产性质的医疗仪器设备和床位是无法下沉的，能够“下沉”的只有医疗技术人员———可以定期派出医疗专家到基层医疗卫生机构进行出诊、查房、会诊等医疗活动，但本质上这是大医院医疗功能的延伸，而基层医疗卫生机构不仅仅是医疗机构，除了治疗功能外，还有预防、保健、康复、健康教育等功能，大医院的专家都是专科医生，“下沉”虽然可以在一定程度上帮助基层医疗卫生机构的医生提高某一专科诊疗技术水平，但预防、保健、康复、健康教育等方面他们是不会“顾及”的。大医院医疗技术人员的“下沉”并不能帮助基层医疗机构培养全科医生。医联体建设不能给基层医疗卫生机构带来他们最缺的全科医生和必要的医疗设备与设施，对基层医疗卫生机构的整体服务能力的提高是有限的。从某种意义上说，这种形式的医联体可能导致基层医疗卫生机构“六位一体”功能的“退化”，进而完全医疗化。因此，医联体建设可以作为现阶段分级诊疗改革的一项措施，但绝不应是分级诊疗制度的核心设计。在国际上，英国和新加坡的医联体建设较为成熟，它们的共同特征是既不改变医联体内各医疗机构的功能，各医疗机构间也不提供人员和技术上的交流和支持服务，主要目的是避免不同级别医疗机构间的不平等竞争，以及强化患者医疗信息的共享，为双向转诊和长期护理提供支持［9］。这与我国医联体建设的设想是不同的。从长远意义上说，科学合理的分级诊疗制度应是在医疗资源合理配置的基础上，明确各级医疗机构功能，并能有效运行。在本质上，基层医疗卫生机构综合服务能力的提高，需要国家增加增量医疗资源的投入，这不仅是建立分级诊疗制度的需要，也是我国医疗事业科学发展的需要。

5结语

无论是从我国医疗事业的发展需要看，还是从国际医疗制度建设经验看，分级诊疗都是我国医疗制度改革的基本方向和趋势。但基于我国的医疗体制情况和医疗资源分布与配置现状，究竟是应该先行推进分级诊疗制度建设，还是应该先行推进各级医疗机构医疗资源的科学配置？这是一个值得思考的问题。我国医疗资源结构和总量各地区有较大差异，城乡有较大差异，一刀切地实施分级诊疗制度，在有些地区可能会产生“揠苗助长”的结果。需要特别指出的是，对基层医疗卫生机构来说，在分级诊疗制度建立过程中，不能仅以满足基层首诊需要为基层医疗卫生机构的建设目标，除了加强其全科医生队伍、康复护理等治疗性医疗资源的建设，还应考虑其发挥其他功能所需的资源建设，特别是慢性病防控、健康教育等所需资源的建设。应该认识到，基层医疗卫生机构全部功能的发挥，是落实《“健康中国2030”规划纲要》，提高全民健康水平和建设健康国家的基础性工作之一。笔者认为，在现有试点经验的基础上，可在医疗资源结构较为合理的部分经济发达地区先行推行分级诊疗制度，并进一步总结经验，对医疗资源分布严重失衡、总量严重不足的地区，先进行医疗资源配置合理化建设，首先建立起适合建立分级诊疗制度的医疗资源结构体系，而后再实施分级诊疗制度。从长远看，按各地区实际情况分期实施这一制度，将有利于我国医疗卫生事业的健康发展。

作者:孔祥金 单位:大连医科大学