绩效评价下的农村合作医疗制度论文

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一、新型农村合作医疗制度绩效的内涵

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是我国重要的国家医疗卫生政策之一。因此，新农合制度的绩效评价可归于公共政策的绩效评价。到目前为止，一个得到大家公认的绩效概念并不存在，因为公共政策没有一个像私营企业的利润一样具有普适性的评价标准，不同的利益相关者对于政策应达到的目标没有统一的认识，而且绩效的概念还会随着研究与实践的发展在内涵与外延上发生一定的变化，这些也是政策绩效研究成为热点的主要因素之一。从目前学界的研究来看有两种观点占主流:一是强调绩效所蕴含的结果，根据韦氏词典，绩效是完成某种行为或达到某个目标，美国公共政策专家威廉•N．邓恩(2002)也将政策绩效定义为政策行为对目标群体需要、价值和机会的满足程度。［1］政策绩效评价则指在特定的政策制度下，评价主体按照一定的评价标准和评价程序，对政策执行的效益、效率及价值进行判断的行为，重点对政策执行一段时间的结果和影响进行评价，借此检验有关政策制定和执行的效果，依此对政策进行调整和改进。新农合制度绩效其具体含义是对新农合达成其目标效果及其程度方面进行全面评价和衡量(于长永，2012;张广科，2010;陈潭，2008)。［2－3］通过对新农合制度进行绩效评价，我们可以判断新农合是否实现了其制度目标，以及在多大程度上实现了这些目标，并进一步了解制度措施与制度绩效之间的因果关系，为新农合制度的修正和优化提供基本依据(牟杰、杨陈虎，2006)。［4］二是从过程的角度界定绩效，如科内(Kearney)和伯曼(Berman)认为，公共绩效的一个显著特点就是它由效益、效率和公正的多个同等重要的标准引导和评估，［5］再如李晓燕(2010)、邓大松和杨红燕(2004)、胡善联(2006)等人认为:新农合制度作为一个公共政策，要从制度的结果与过程的公平性，以及其是否有利于提高农村居民健康水平、是否满足农村居民医疗需求等多个方面来考量。［6－8］

二、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要内容

已有研究对新型农村合作医疗制度绩效进行了多方面的评价，参考世界卫生组织在《2000年世界卫生报告》中提出的卫生系统的3个目标，国内研究都紧紧围绕新农合促进农民健康、增强卫生系统的反应性及疾病风险共担三个方面展开。

1．基本实现了促进农民健康的预期目标。新农合制度目标的根本价值取向是促进农民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究结果显示，并未发现新农合显著提高了参合农民(儿童)的健康［9－10］;吴联灿、申曙光(2010)，范涛、曹乾、蒋露露(2011)基于CHNS数据，采用倍差法考察了新农合对中国农民健康的影响，研究发现新农合参合对农民健康自评具有一定积极影响，但效率不高，影响有限。程令国、张晔(2012)使用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)的2005年和2008年两期数据分析新农合的制度绩效。［11］研究发现:新农合显著提高了参合者的健康水平，提高了其医疗服务利用率，降低了参合者的自付比例，但实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。潘杰、雷晓燕、刘国恩(2013)通过实证研究，证实了医疗保险制度可以促进参保居民健康水平的提高，尤其对弱势群体具有相对更大的优势作用，这为进一步完善中国医疗保障制度提供了实证证据。［12］以上众多文献研究结果显示新农合改善了农民的健康水平，且具有统计学意义，但改善程度有限，预期目标较低，应根据农户实际情况与需要对制度进行再创新。(李立清，2008)［13］

2．增强了卫生系统的反应性。目前直接地研究新农合对医疗卫生机构的反应性的影响的文献较少，李燕凌、李立清(2009)［14］对新农合农村卫生资源利用绩效进行了实证分析。农户参合行为研究的重点主要包括农户的参合满意度研究、农户的参合意愿研究以及农户参合的持续性研究。鉴于各地区经济社会发展水平及新农合制度的差异，农民对新农合的满意度亦有所不同:刘近安等(2008)对山东省威海市农民参合的满意度进行调研就发现该市农民对新农合的满意率较高，达到73.2%;周旭亮、石绍宾(2009)对山东省9个县(市)、河北省和江苏省各1个县(市)的新农合费用报销制度的满意度进行了分析，研究显示参合者对新农合费用报销制度的满意度水平远低于对新农合制度的整体满意度水平，成为阻碍提高新农合整体满意度水平的主要因素之一。“人人参合”是新农合制度的重要目标之一，欠发达地区作为国家的经济弱势群体，其新农合制度的健康运行更是整个新农合健康持续发展的必然要求。新农合在促进就医、改善农村卫生条件和农民健康状况等方面已初见成效，农民对新农合满意度也逐年上升，这无疑为继续推行新农合奠定了良好的基础，但新农合的福利性还未充分体现，这将是未来新农合制度发展的重点(赵蔚蔚、于长永、乐章，2012)。所谓参与意愿是指人们自觉自愿地加入其中，常常通过参与行为来进行测量和把握。方黎明、顾昕(2006)提出，影响农民参加新农合与否的关键因素不是支付能力，而是参与意愿。并且，实际的参与行为有时并非完全由意愿驱使，它还要受制于外力的影响，因此，参与行为与参与意愿之间也并不完全对等(杨文选、杨艳，2007)。“高”参与率并不一定意味着“强”参与意愿，“弱”参与意愿背后的“高”参与率必定耗费了其他代价，譬如新农合过程中的行政动员不仅效果不持久，还需耗费大量的人力、物力、财力。由此可见，参合意愿才是以农民自愿参加为原则的新农合制度可持续发展的关键性因素(周尚武、姚为付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多专家学者对农民的参合意愿及其影响因素进行了研究，研究结果显示新农合意愿的主要影响因素大致如下:农户的经济水平和健康状况、对新型农村合作医疗的认知程度、对新农合制度及其医疗服务的满意度、对政府的信任程度等。部分地方政府强制要求以家庭为单位参加新农合可以避免让疾病风险较高的老年人和小孩参合而青壮年不参合的情况，在一定程度克服了参合人群的逆向选择问题(蒋远胜、宋青锋、韩诚，2009)。为了克服新农合“逆向选择”问题，朱信凯、彭廷军(2009)提出通过“柠檬定价”，依据风险，分类设计合约组合，并建立一套激励相容机制的解决方案。［15］在新农合可持续发展研究方面，中国人民大学农业与农村发展学院课题组(2005)提出，鉴于我国现阶段“政府能力”和“民众能力”与“能力密集型”制度要求存在差距的具体国情，中国农村基本医疗保障制度可持续发展的总体性思路只能是:构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制，建设“广义”农村医疗保障体系。［16］李立清(2012)运用全国五省2207个农户的调查数据，研究发现中西部地区新农合制度试点10年来，有62.17%的农户选择了持续参合，从根本上保证了新农合制度的稳定性及其健康持续发展，同时还提出了具体措施以化解农户退出新农合的风险。［17］

3．建成了一定水平的疾病风险共担机制。实现与农户“疾病风险共担”、解决农户“因病致(返)贫”风险是新农合建立初期赋予其最主要的制度任务。就该任务的完成而言，目前的新农合制度究竟分担了农户多大程度的疾病风险，使多少农户免于“因病致贫”等问题已经引起学术界的广泛关注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，郑建中、孙焱(2006)，罗力等(2006)借鉴流行病学中的相对危险度的概念和方法，其研究结果均显示:相较非贫困家庭，贫困家庭承受更高的疾病经济风险;高疾病经济风险集中在少数家庭;不同机构的疾病家庭疾病经济风险差别较大。依此，可以明确农村居民疾病风险的分布，并在此基础上明确新农合的补偿模式与工作重点。而从相关调查来看，随着新农合的开展，该制度对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用。贺晓娟等(2012)通过比较2004年、2006年、2009年新型农村合作医疗补偿前后的因病致贫率(PI)，对我国新农合实施后缓解因病致贫的效果进行了分析，研究认为，尽管新农合对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用，但并未达到理论上的预期效果。［18－19］

三、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要方法

1．定性研究成果。目前，对于新农合制度绩效分析和评价的定性研究主要集中在以下几个方面:一是借鉴制度经济学和管理学相关分析的基础上，结合我国城乡二元结构的具体国情，从制度与管理层面对新农合绩效进行了分析和评价。二是从农民的主观感受和制度实施的客观效果两个层面分析新农合的实施效果。新农合的主观感受主要包括农民参合意愿、对新农合制度及医疗服务的满意度、农民对新农合的福利认同及满意度等方面;新农合的客观效果主要包括新农合的覆盖面、受益人次、医疗服务利用率、因病致(返)贫缓解程度等方面。三是基于农村社会保障制度设计的初衷，对新农合制度的公平性进行分析。关于新农合公平性现状的研究，国内外学者主要集中在筹资、受益、服务利用以及健康结果等4个方面(周贤君、李立清，2013)。［20］四是从医疗保险的行业特征入手，针对新农合发展中存在的主要问题，分析新农合绩效不理想的原因，最终提出政策性建议。方黎明、顾昕(2006)，朱信凯、彭廷军(2009)深入剖析了新农合由于自愿性原则而产生的“逆向选择”问题，并提出采用“社区费率”或者“柠檬定价”才是符合当前国情的解决办法。封进、李珍珍(2009)则指出采用强制性是新农合作为一项社会医疗保险持续发展的趋势。［21］

2．定量研究成果。研究方法不同绩效评价结果就不同，因此研究方法的选择尤为重要。在定量研究方面，研究方法颇多，主要包括多元统计分析法、德尔菲法、综合指数法、因子分析法、聚类分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、倾向得分匹配法、顾客满意度模型法、DEA等。李颖琰、王禄生、杜进林等(2005)以Donabedian的结构、过程、结果架构，建立了由1个综合目标指标、3个二级指标、12个三级指标、41个四级初始指标组成的四层次(目标层、准则层、结果层和指标层)评价指标体系。而后，王银发(2009)基于HAC-CP相关理论，同样以结构、过程、结果架构建立了与李颖琰等相类似的包含47项初始指标的四层次新农合绩效评价指标体系。2008年，我国卫生部基于科学性、核心性、可比性等指标选择原则，确定了包含非贫困人口参合率、贫困人口参合率、基金到位率等10项指标对新农合运行情况进行快速评价。孙波(2009)基于平衡记分卡理论，构建了以财务、参合农民、内部流程、学习与成长的思维结构为框架的新农合绩效评价指标体系，并用其对威海市新农合绩效进行了实证分析。蒋雯静(2011)基于我国新农合发展的具体实际，建立了包含疾病控制、卫生保健、医疗服务、卫生设施与人员以及成本费用五个方面在内，36个具体指标的卫生系统绩效评价指标体系，并对我国各地区卫生系统绩效进行了评价。倍差法是政策分析中广为应用的一种计量经济方法，用于估计一项政策给政策作用对象带来的净影响。PSM方法和倍差法同样适用于非随机数据资料分析，应用此方法可以排除样本的选择性偏倚和混杂偏倚。有不少学者运用这两种方法实证分析了新农合对农民健康、就医行为及医疗服务利用率的影响，如范涛等，胡静，张柠，齐良书(2011)运用倍差法实证分析了新农合对健康、就医行为及医疗服务的影响;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法对新农合卫生资源利用绩效进行了研究;吴联灿、申曙光(2010)，苏春红、田坤忠(2012)基于CHNS数据，采用倍差法和PSM相结合的方法对新农合对农民健康的影响进行了实证分析。徐雅丽、李亚青、吴联灿(2011)提出因病致贫作为新农合制度的重要目标，认为对新农合缓解因病致贫的效果进行科学有效的评价是必不可少的。他们将衡量金融风险的思想引入新农合的政策实践中，将农民的因病致贫看作一种风险加以防范，建立了新农合缓解因病致贫效果指数，并利用广东省五个地区微观调研数据，对这一评价指标进行了实证检验，同时为完善该地新农合制度提供了建议。

四、简要评价与研究展望

近10年来研究新型农村合作医疗制度绩效的文献梳理反映了它的新进展，即随着公共管理目标逐渐明确，新型农村合作医疗制度绩效内涵也越来越丰富，新型农村合作医疗评价内容也不断充实，随着研究的丰富及计量方法不断完善，新型农村合作医疗制度定量评估越来越精确。但仍然存在一些问题:一是绩效评价并非如同做加减法那么简单。国内学者关于新农合绩效的研究大都从如何增进新农合绩效入手，极少从减少新农合效率损失的角度来研究绩效的增进，如实施新农合以来，医疗总费用的不断上涨，到底是农村居民医疗服务有效需求的合理释放，还是由于道德风险、逆向选择而带来医疗资源的浪费，如何抑制这些效率损失，这是如何进一步提高制度绩效、完善新合制度值得进一步研究的地方。二是计量方法有待进一步改进。首先，多数研究对于新农合制度绩效的评价，没能完全排除其他因素的干扰测量出纯粹的制度绩效来。其次，由于影响新农合制度绩效的因素众多，有些学者根据国内外的相关研究成果，建立了新农合制度绩效评价指标体系，但到目前为止也尚未形成一个统一、完整的体系，不利于对不同时间、不同地区的新农合制度绩效进行纵向或横向的比较。有的学者设定的指标体系指标过多，计算过于烦琐，给收集数据带来很大难度，降低了研究的可操作性。三是综合国内外研究以及新农合实际运行状况来看，新农合无疑已基本实现其初衷，即实现新农合制度全国覆盖、一定程度提高农村居民健康水平及缓解因病致(返)贫情况。但与此同时，研究显示，新农合目前的保障水平和保障力度还不能完全满足农户医疗需求，这表明新农合制度目标的实现程度有限，还有待提高。新农合在这10年间的发展之快有目共睹，与此同时城镇居民医疗保障制度及其配套制度也在不断发展与完善，相对而言，新农合无论是在制度的保障水平还是制度的公平性都存在很大的差距。显然新农合制度初期制定的目标已落后于现实发展的需要，为保证新农合制度与城镇医疗保障制度协调发展，满足农村居民日益增长的医疗需求，必然要求相关部门对新农合制度进行再创新或者引入相适应的配套措施，而这应是进一步的新农合制度绩效评价研究的重点发展方向。最后，希望本文能够抛砖引玉，引发更多学者的关注和思考。

作者：李立清危薇工作单位：湖南农业大学经济学院