分级医疗制度实施途径分析

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一、分级医疗的内容及意义

分级医疗的核心内容就是根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治，达到治疗及时、效果良好、费用支出节省的目的。至于如何选择适宜的医疗机构是一个难题，为此笔者提出以下思路：首先，首诊医院应该是患者按照就近方便的原则所选的基层医疗机构（一级医院或社区医院）；其次，特殊情况下的危难急病可以越级到上级医院就诊，但是一旦病情确诊、稳定后需要逐级下转；再次，康复、恢复性的慢性病治疗及时转回到基层医院。有效地将患者分流到适宜的医疗机构给予恰当治疗，既不延误病情，又不浪费医疗资源和医保资金，构筑医患双方理想和谐的医疗服务和消费环境，这是分级医疗的核心意义所在。一是引导患者进行有序流动，形成井井有条的就医秩序，充分有效利用医疗资源，杜绝浪费，这是分级医疗的效能之所在。二是为患者切实有效地节约医药费用及其它开支，不花冤枉钱（包括大处方、诱导消费、小病大治、陪护等其它支出）。三是均衡和丰富医疗资源，构筑分级医疗体系，就是加大基层医疗机构的建设，包括总体数量和每所基层医疗机构的整体综合实力，实现医疗资源的均衡配置。

二、实施分级医疗所需的条件

地区中心高级别医院的拥堵，主要是人为原因造成的，是医疗资源过于集中而导致的人员聚集效应所产生的自然结果。在条件不成熟的情况下实行强制的分级医疗制度是对患者就医选择权的剥夺和对生命健康权的漠视，显然是不对的，只有在医疗资源能够充分满足患者需要的前提下推行该制度才具有现实意义。有很多人也认识到分级医疗制度的诸多好处，很多地方也尝试着去做，但是未见明显的效果，其根本原因在于缺乏实施该制度所需的硬件条件，即医疗资源不均衡，大量的基层医疗机构还不具备接待大量患者就医的硬件条件。目前基层医疗机构呈现出小、散、乱等特点，各自为政，为此，政府行政部门需要整合已有资源并加大投入、合理布局设点，建立数量和规模适宜的基层医院。除了国家投资以外，可以大力吸收民间资本的参与，首先需要整合目前大量存在的私人诊所，将其统管起来，形成合力，承担起相应的社会责任；其次，可以采用吸收民间资本进行新建、联建等多种方式，在这一过程中已无必要区分资本的性质，建成之后，只需严格管理医疗行为就可以了。（一）医疗机构数量的确定分级医疗制度就是让不同类型的医疗机构承担不同的医疗任务。完善的分级医疗制度可以真正实现小病小治、大病及时优治、保健康复在社区的良性运转机制，所以确定恰当的医疗机构总量和结构非常关键。（二）设立区域公共检验中心为避免基层医疗机构浪费资金开展大而全建设，建议设立区域公共检验中心，由其出具的检验报告在一定时间内可以在区域各医疗机构间通用。建议每20万～50万人口设立一个区域公共检验中心，既解决基层医院的实际困难，又给患者带来实惠。（三）人才培养和使用1.培养全科医师。基层医疗机构不可能细分各门类科室，从客观上提出了“全科医师”的实际需求。首先需要基层医疗机构在实践中进行培养；其次需要学校教育给予培养，为基层医疗机构培养急需紧缺人才。2．营造基层医师生存和发展的良好环境。对医科大学毕业生到基层医院工作的，要给予其工资、职称评定、进修、深造等方面一视同仁的待遇；尤其是要采取措施缩小同一地区不同等级医院相同（或类似）医师间的收入差距。另外，可以考虑二甲及以上级别医院主治及以上级别医师每年到基层医院工作不少于一定时间（2～3个月），以帮助培育一支稳定、实用的基层医师队伍。（四）完善首诊、转诊制度1.首诊制度。按就近原则由患者自选首诊基层医院，然后由医保中心按一定的标准将门诊医药费用划给基层医院进行统筹、包干使用。这是一种带有一定强制性的引导措施，目的在于规范就医秩序、保障医保基金的长期平衡运行。对危难急病情的处理，在实施首诊制度的过程中，可以逐步摸索出根据病情选定首诊医疗机构的目录清单，即什么样的病种、病情在何种情况下可以首诊于非确定的首诊医疗机构，最大限度地保障患者生命健康权。首诊医疗机构需要建立完善的患者档案，并对转出患者的后续诊治以及本属于该医疗机构管理而就医行为发生在他处的患者进行医疗监督管理。患者选定的首诊医疗机构必须对每位患者建立完整的就医档案，便于长期使用；另外，对于发生在首诊医疗机构以外的医疗行为，首诊医疗机构有义务和责任为患者提供专业帮助，对他院给予患者的医疗服务项目是否恰当、质量是否符合要求、价格是否合理等方面给予监督。2.逐级上转。首诊医院就诊后，对于确实无法解决的，由首诊医院出具转院证明书并携带患者的基础资料转入指定的医院诊治，原则上实行逐级上转，但对危急病情，可由首诊医院跨级指定医院。3.逐级下转。对病情稳定无需再经复杂治疗、需要较长时间康复、慢性保守治疗等情形的患者，经上一级别医院同意，要及时下转到下一级别医院进行治疗。对逐级下转，需要首诊医院实施监督，对故意延长患者住院时间、诱导消费、滞留患者不下转等行为，首诊医院可以出具书面报告给医保中心，一经查实，所产生的额外费用由责任医院自行承担。4.会诊制度。完善的会诊制度包括：指定高级别医院会诊基层医疗机构的名录、限定时间予以快速响应、会诊结论的快速形成以及疑难问题的有效解决，等等。便捷有效的会诊制度，对于基层医疗机构的发展非常重要。

作者：黄显官1余郭莉1彭博文1吕春1郑远秀2工作单位：1.泸州医学院2.四川省泸州市人力资源和社会保障局