新农合医疗制度完善策略

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一、新型农村合作医疗制度的现状

2006年2月7日，辽宁省卫生厅正式下发《关于进一步加强新型合作医疗工作的指导意见》，全省全面启动新型农村合作医疗工作。截止到2010年8月，参加新型农村合作医疗制度的农民人数为1954万人，占辽宁常住农村人口2164万人的90．3%。2012年辽宁参加新型农村合作医疗制度的参保农民达到1965万人，占辽宁常住农村人口的99%，基本实现全覆盖。辽宁农民住院费用补偿比例从2008年以来每年提高5个百分点以上，2012年达到73%。农村居民住院自付医药费比例从2008年的62．33%下降到2011年的55%［2］。目前，新型农村合作医疗制度具有以下特点:第一，突出筹资机制中的政府责任。新型农村合作医疗是由个人缴费、集体资助和政府扶持相结合的一种筹资机制。资金来源以政府出资为主，从而确保了资金的来源。中央和地方各级财政每年都安排一定的专项资金予以支持，摆脱了过去只依靠农民自己出资和村级集体经济补贴的情况。第二，强调农民自愿参加。新型农村合作医疗赋予农民充分的选择权，坚持农民以家庭为单位自愿参加的原则，也就是说农民有权选择是否参加新型农村合作医疗保险。任何政府或个人不能强迫农民参加，使得合作医疗不会成为农民的负担，充分保障了农民行使自主权的能力。第三，以突出大病统筹为主。新型农村合作医疗立足于解决因大病致贫、返贫的情况，主要补助大额医疗费用或住院费用。第四，实行新农合与医疗救助制度相结合。即在新农合制度进行补偿的基础上，对农民自付医疗费部分，按照一定的比例再次补偿，使得农村弱势人群住院医疗费用补偿比例进一步提高。

二、新型农村合作医疗制度存在的问题

(一)立法严重缺失、滞后

虽然我国在2010年通过的《社会保险法》中规定了新型农村合作医疗，从而在法律上正式确定了新型农村合作医疗制度的社会保险地位，但是对处于合作医疗体系中的各主体之间的权利、义务缺乏明确的界定。同时，对新型农村合作医疗的运行、管理、监督机制以及相关方的法律责任缺乏有效的规定，因而无法在法律上为基金的安全、有效运行提供必要的保证，导致现实中许多挪用、侵吞医疗基金的行为得不到法律的制裁，严重影响了合作医疗的实施效果。

(二)资金缺口较大，缺乏稳定的筹资机制

当前新型农村合作医疗的筹集机制没有系统化、制度化，资金来源单一，主要是依靠地方财政和农民个人出资。地方财政资金的筹集也不是十分顺畅，有的地方虽然启动了新农合，但补助资金未能及时到位，还有许多地方财政要求农民的资金筹备到位以后再进行资金划拨。向农民筹资困难程度很大，因为农民经济收入极其不稳定，尤其是在经济欠发达的贫困地区，因而农民参保的积极性不高。

(三)保障范围过窄，影响农民参保的积极性

新农合以大病统筹为主，而大病具有发生频率低的特点，这就必然造成受益面小的问题。相反，对于很多需要长期治疗的慢性病或者小病，新农合却没有将其纳入到统筹范围，这部分的费用就要求农民自己来负担，在农民的日常生活支出中也是一笔不小的开支。因此，只有少数患大病并享受了医疗费用补偿的农民比较满意，而大多数不需要住院治疗的患病农民则无法从新农合中受益，会对参保的必要性产生怀疑。

(四)管理、监督不力，医疗费用居高不下

我国目前的合作医疗涉及三方主体:保险方(管理方)、被保险方(需方)以及提供医疗服务的供方。由于采用的是粗放型的管理方式，三者之间的矛盾冲突很大。存在的主要问题有:部分定点医疗机构在经济利益的驱动下，不合理用药、不合理治疗检查的现象普遍存在，导致医疗费用居高不下;以县(市、区)为单位集中审核、报销费用手续繁杂，管理混乱，监督不力，无法保证保险经费的有效使用，影响了参保农民的实际受益，增加了参保农民的负担。

(五)卫生服务体系不健全

目前我国城乡卫生资源很不均衡，农村的医疗机构存在医务人员素质低、水平差、医疗卫生设施严重落后，卫生条件较差，药品供应不足以及资金周转困难等诸多问题，无法满足农民的需要，特别是不能对疾病和重病加以及时有效地治疗，增加了农民参加合作医疗的顾虑和成本。导致很多农民不愿去乡镇医院看病，有条件的会选择到大城市的医院就医，制约了新型农村合作医疗的发展。

三、完善新型农村合作医疗制度的若干建议

(一)完善新型农村合作医疗法律体系

首先，要通过立法的形式，明确处于合作医疗体系中的各主体之间的权利、义务关系。特别是政府职能部门与参保农民的行政法律关系以及定点医疗机构与参保农民之间的民事法律关系。要明确新型农村合作医疗的适用对象为长期居住在农村以从事农林牧渔业等农业生产为主要经济来源，具有农村户籍的农村居民。职能部门的管理、监督、行政处罚的职责，参保农民的主要权利及相应的义务，医疗机构的责、权、利。其次，要明确规定各方的法律责任。一是要将合作医疗基金列入特定款项的保护范围，对于私自侵占、贪污、挪用医疗保障基金的直接责任人视情节给予行政处分或处罚，情节严重，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。二是对编造虚假情况，骗取医疗保险资金的个人，要给予相应处分。三是对于定点医疗卫生机构和医务人员的弄虚作假、徇私舞弊等行为，要依法追究其法律责任。

(二)建立稳定的资金筹集机制

筹集资金是新型农村合作医疗法律制度工作的起点，只有探索稳定的基金筹资机制方能将合作医疗可持续地发展下去。首先，要加大财政支持的力度，并可以尝试改变现有的基金筹集顺序，先由地方政府财政出资筹集保险基金，再由中央注入一定比例的补偿基金，最后由参合农民缴纳自己的保险费。其次，要拓宽筹资渠道、积极开发其他社会资源以满足实际要求。因此，除了加大财政支持力度外，还要提倡多元化的筹资方式，包括农村医疗保险基金的运营增值，社会福利彩票、慈善机构、其他社会组织的支持，逐步提高参合农民的医疗保障水平。最后，考虑到地区性差异，应当允许各地区经济发展水平和农民实际承受能力的情况，选择适合当地的医疗保险形式。

(三)扩大保障范围，提高受益覆盖面

考虑到农民医疗需求的主要矛盾，应逐步扩大新型农村合作医疗的保障范围，在以大病统筹为主的前提下，将很多需要长期治疗的慢性病和小病纳入到统筹范围。把保住院与保门诊相结合，将保大病的风险型模式逐渐走向保大病与保小病相结合的稳定型模式。这种模式的优点是既可以考虑到参合农民的大病风险，又可以解决参合农民日常生活中频繁出现的门诊费用和保健费用，有助于提高农民参保的积极性。为此，要积极探索门诊补偿的有效方式，提高门诊补偿水平，切实提高参保农民的收益覆盖面。此外，对于特殊群体如农村五保户、低保户和丧失劳动能力的残疾人等参加合作医疗要进行资助，并对其因患大病住院个人应负担的医疗费部分予以适当补助。

(四)建立稳定的监督、管理机制

首先，要明确监管的主体。在新型农村合作医疗中，各县(市)、乡政府都成立了新型农村合作医疗的管理委员会和监督管理委员会来行使相应的管理权和监督权。但要让这些机构有效发挥作用，还必须在制度设计上积极吸收农民代表参加，大力发挥他们作为合作医疗主体的作用，提高农民参与管理和监督的程度，切实解决新型合作医疗的透明度问题，这样才能赢得农民的信任和支持。其次，要加大监管的力度。要认真执行新型农村合作医疗基金财务制度，建立独立的收支系统，对合作医疗基金专户储蓄、独立建账，保证专项基金的安全运作。同时要加大对药品市场的监管和完善对定点医疗机构的监管。最后，要建立惩罚机制，加大行政执法和处罚力度，预防和制止违规行为的发生。

(五)规范医疗服务，提高医疗服务水平

首先，针对基层医疗卫生机构资源落后的情况，要加大资金投入力度，改善医疗设施和服务设施，合理布局农村医疗卫生资源［3］。加快农村卫生体制改革进程，引进市场竞争机制，鼓励发展社会各方力量参与兴办农村医疗卫生事业。其次，要加强对医务人员的专业培训，规范服务质量。全面改善群众就医环境，大力提升医疗技术服务水平。最后，国家应该出台政策，分派优秀的医学院毕业生到基层农村卫生所工作，解决基层医疗队伍匮乏的问题。此外，还要加强农村合作医疗的信息化管理，建立农村药品供应网络和药品质量监督网络，逐步实现管理手段的现代化。

作者：刘安宁工作单位：辽宁师范大学法学院