新农合医疗制度创建问题研究3篇

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第一篇

一、新农合制度建设中政府行使职能存在的问题

（一）立法滞后，制度结构失衡

政府应制定法律法规来保障农民法理上的平等就医权。但新农合至今仍未纳入法律范畴，而是仍以政策性文件为依据，以规章制度的形式来体现，这不符合“立法先行”的国际惯例。规章制度法律效力低，使新农合制度缺乏有效的法律依据。任何制度都有特定对象，要覆盖所有对象才能使制度科学完整，才能进行规范进而形成合理的结构。对任何对象考虑不周都会影响制度完整性。目前，新农合制度结构存在失衡现象，对农民、医疗机构和政府这三个制度对象的约束重点几乎都落在对农民的约束上，缺少对其他两个对象的规范。例如，缺乏有效规范医务人员和医疗机构行为的制度安排，使得医患双方的矛盾随新农合的推进依然存在甚至有所激化；缺乏具体的规章制度来规范和监督政府的出资行为；制度监管内容不健全，加大了基金的支付压力[1]。

（二）管理体制不健全，政府部门职能错位

新农合制度实施以来，社会保险、卫生、民政等多个部门仍参与其管理和运作，导致管理体制混乱、运行不顺畅。在新农合运行方面，主要有卫生部门运作型、政府委托商业保险公司运作型和社会保障部门运作型三种类型。各类型的存在有其合理性，同时也有一些弊端。总结三种管理体制，发现有如下突出问题。第一，新农合属于社会保障范畴，应由劳动与社会保障部门统一管理，其余管理方式不合理法。第二，现有管理体制造成医疗服务提供者同时也是农民利益维护者，管办不分使得卫生部门不可能完全切实实行自身职能，农民的利益没有保障。第三，各管理部门联合办公，极易发生职能错位、权责不清等问题。

（三）财政投入比例不足，筹资渠道单一

政府提供财政支持是实现公民健康目标的重要条件。政府在医疗卫生方面的资金投入，既是政府行使公共职能的体现，又是公共资源服务民生的体现。新农合制度自试点以来，虽然建立了相应筹资机制，中央和各级政府也都加大了财政投入，但投入仍十分有限。同时，我国传统的重工轻农、重城轻乡思想没有改变，城乡统筹的社会公平观念没有真正落实，农村卫生服务费用的投入远低于城市。没有多渠道资金来源的情况制约了新农合的整体保障能力。一方面，农民的疾病补偿需求得不到满足，实际报销比例与农民的期望值差距较大；另一方面，也使得新农合运行效率低下。由于经费得不到保障，医疗卫生技术人才匮乏，基础设施建设落后，医疗条件差。

（四）制度目标定位导致卫生资源分配不合理

新农合制度以大病统筹为主，主要帮助农民分摊大病带来的高风险损失，而非推行普遍意义上的医疗保险。这种政策取向能够最大限度避免农民因病致贫、因病返贫，但对农民的基本医疗需求关注不够。因为患大病的比例是极少数，患小病或慢性病的占大多数。而我国农村居民的主要死因是慢性病，且其在小病阶段多通过门诊即可治愈，需要住院治疗的不多。但新农合只能报销大病住院治疗，小病慢性病患者只能自行负担治疗费用，不能从新农合获得补偿，许多农民为了节省门诊费用而不看小病或慢性病，最后拖成大病。这样不能满足农民的基本医疗需求，不利于农民的整体健康水平的提高。以大病统筹为主的目标导向，必然诱发逆向选择和道德风险：疾病风险高的人参合积极性高于年轻的健康人，降低了制度的覆盖面和保障能力；小病大治，或者本可以不住院的病人“免费”住院治疗，造成对医疗资源的过度性需求[2]。

二、新农合制度运行中政府行使职能存在问题的成因

（一）政策设计尚有欠缺

资金统筹模式不够合理。筹资标准与报销比例仍偏低，筹资标准与报销比例远低于城市水平，不能解决“因病致贫、因病返贫”问题，更不能满足农民基本医疗保障需要。

（二）资金使用不尽规范

财政补助基金不能及时拨付，影响补偿资金的划转，使筹集新农合资金期限过长。对没有动用基金的参合农民没有全部安排常规体检。账务处理也不规范。

（三）监管机制有待完善

管理委员会缺少参合农民代表参加，参合农民的意愿没有得到充分体现。部分地区新农合监管不分离，达不到应有的监督控制目的。

三、新型农村合作医疗实施中的政府职能优化

（一）行使法制建设职能，完善制度配置

具有完善的法律保障是一项制度成熟的重要标志。必须以法律形式确定新农合制度的稳定性和权威性，才能保证其顺利实施。建立和完善新农合制度既是政府形式法制建设职能的重要部分，也是其顺利发展的条件。目前，新农合制度的法规层次低，严谨性、权威性较差，缺乏统一的法律保障。一方面，由于新农合制度有着复杂的资金筹集、使用以及偿付等环节，涉及中央政府、地方政府、医疗机构、参合群众等多个利益主体，因此，迫切需要明确的法律法规来明确各法规方的责任、权利与义务；另一方面，实施过程中新农合制度管理机构对违规单位或个人的处罚无法可依[3]。因此，要尽快以法律的形式明确政府的职权及责任，规定参合农民的权利和义务，确定选择合作医疗形式的原则和要求等内容，以推动新农合制度的健康发展。

（二）行使组织管理职能，明确权利责任

新农合制度要顺利、持续地发展，必须实行科学管理和民主监督。首先，要设计和建立科学的组织管理体制。合作医疗只靠一个部门的管理是难以高效运行的，必须由有关部门协同推进，而这些部门都需要政府来协调。政府应当明确建立相应的管理机构，避免因为沟通不畅而引发相互掣肘现象。其次，要建立健全各项规章制度，以便规范管理和规范服务。建立健全经费收缴、管理、使用制度，建立健全疾病诊断、治疗、用药制度，使新农合制度运行中的各项工作都有章可循。再次，要根据“精简、统一、效能”的原则，组建起新农合管理机构，确立科学的管理模式和管理体制。建议由劳动社会保障部门统筹协调新农合制度的运行，体现新农合的社会保险本质属性。

（三）行使经济支持职能，拓宽筹资渠道

新农合制度的一个显著特征是明确了政府的筹资主体之一的地位，这是政府职能的回归。新农合制度要顺利发展就必须有良好的物质基础，政府除了要增加财政投入直补农民，还应加大对农村医疗资源的资金支持。首先，各级政府应进一步提高筹资水平，新农合的大额资金主要应由中央和省级政府承担，使资金的稳定性得到。尤其是在贫困地区，中央及省级政府应加大资金投入力度，尤其是中央政府应发挥更大作用。其次，进一步拓宽筹资渠道，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人的资金投入。再次，应使筹资标准适应经济发展状况，并使其规范化、制度化。还应加强对农村卫生资源的投入。

（四）行使利益协调职能，合理分配资源

新农合的目标应定位于农民整体健康水平的提高和大多数农民基本医疗需求的解决，逐步形成合理的供给结构，不应仅停留在解决农民“因病致贫、因病返贫”问题上，这样也更有利于防止逆向选择和道德风险。一方面，应以大病统筹为主，兼顾慢性病或小病，关注与广大农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病，使参合农民的基本医疗需求得到满足，提高其参合积极性；另一方面，要加强农村公共卫生和疾病预防保健，引导农民树立“有病早治疗”、“无病早预防”的疾病预防意识和健康保健，降低大病的发生率，从而减轻新农合基金的支付压力，促进合作医疗的良性循环。总之，新农合制度是典型的公共产品，政府在提供这些由市场无法完全充分有效提供的产品上负有义不容辞的义务和责任。充分发挥政府在新农合制度实施中的多项重要职能，不仅是全面推行新型农村合作医疗制度的重要条件，而且也是确保新农合制度这一能够惠及亿万农村人口的“民心工程”健康、可持续发展的关键。新农合制度从试点开始就得到社会的广泛关注。一方面，要肯定其实施以来在改善我国农村医疗卫生条件、缓解农民看病难方面取得的成绩；另一方面，作为新农合制度的主体，政府在职能履行上还存在很多问题。因此，面对今后更加复杂多变的形势，政府应当明确应承担的职能，以保证新农合制度的可持续发展。

作者：刘萍谷丽颖工作单位：哈尔滨商业大学财政与管理学院

第二篇

一、D县相关政府机构针对新农合制度的运行状况

J省D县的新型农村合作医疗保障制度的建设与发展在J省都处于前茅，并成为J省运行良好的县镇之一。运行至2009年，D县的新农合参合率已经达到了90．4％，并在D县的努力之下，实现了D县参合农民“小病不出村，大病不出县”的目标。D县在县卫生局的领导下成立了新型农村合作医疗工作管理委员会，负责全县的新农合事务。各乡镇成立了管理小组，负责本乡镇的新农合事务。各定点医院成立工作站，具体负责本医院的新农合事务。一年召开一次大型的全县动员会，各级相关政府机构的领导与各级医疗机构的领导都会参加，主要对上一年度的新农合工作进行总结，并布置下一年的宣传准备工作与具体的工作目标。除此之外，每半年还要召开一次小型的会议，对半年来的工作与问题及时进行总结与讨论。同时，每月30日会特别针对各医院召开一次例会，主要对相关的工作进行讨论，提出问题，找到解决办法，对人员进行宣传、辅导与培训。除了建立了健全的管理体系，D县同时也本着民主与公平的原则建立了健全的监督体系。D县成立了县新型农村合作医疗监督委员会，负责全县的新农合制度运行的监督与管理工作。同时，县农合与县纪检、县财政、县审计、县物价部门联合起来，对整个的制度运行进行全方位的监督管理。D县每半年会有一次大约为期一个月的新农合制度的执法检查，对其中的财务、信息、执法等进行严格的检查。特别指出的是，为了让农民群众了解新农合的运行情况，D县的监督委员会中的一部分成员是由政府选拔的农民组成，这些农民会执行监管的作用，主要去医院和新农合管理机构中去监督与管理。由管理到监督，D县已经建立了全方位的、立体化的新农合制度的运行体制。并且，事情也证明，D县的新农合制度已逐渐被农民所接受与认可，农民也从中获益，尽管其中仍存在大量的问题，但新农合制度运行至今，已经成熟化，特别是相关政府机构的职能已经能够应付新农合制度的运行与发展。要想实现新农合制度的新的进步，政府机构也要顺应趋势有更新的改革举措。

二、D县政府机构在新农合制度运行中起到的积极作用分析

（一）政府采用的新农合制度的宣传方式实现了立体化、多样化与及时化J省的新农合制度在短短的几年内实现了突破性的进展是与相关政府机构强有力的宣传力度分不开的。D县在新农合制度的宣传上通过各种手段，使所有的农民都有机会了解并认识新农合制度。D县在日常生活期间会通过地方电视台每月播放一次有关新农合的宣传片，同时公布当月新农合制度的运行情况。在各级的乡镇卫生机构、村部、卫生所、医院等地方会粘贴新农合的相关信息，条件好一些的医院会做质量较高的板报，并定期更换。为了更好地宣传新农合制度，D县还利用数字信息平台进行短信宣传，广播电台宣传，拍摄专题片等方式进行宣传。每一年，D县都会在全县范围内发放一次宣传单，保证农民人手一份，同时为加强宣传效果与宣传印象，每一年的11－12月份会花费两个月的时间做集中宣传，每天通过各种手段宣传的同时，各级政府机构中的人员也会进行走访，直接面对农民去宣传新农合制度或回答相关问题。政府每年会投入大量的资金为农民进行免费的体检，并借机进行宣传。政府机构中的人员一方面在对农民进行宣传的同时，也会不断地寻找学习机会补充新农合的相关知识，并且会在实践中探索促进新农合制度的道路，并切实讨论解决具体的问题。可以说，在D县中的宣传手段已经达到了立体化、多样化与及时化，参保率的迅速发展与这样全方位的宣传工作是分不开的。

（二）各级政府部门职能的逐年协调，让农民深切体会到新农合制度的方便在D县，从省级到县级、镇级、乡级的每一个行政级别中都会有对新农合制度的监督与管理部门，最初，这些部门所负担的职责是非常繁重的，新农合制度的各个环节都不会脱离这些部门而运行，其结果就是参保农民在制度中除了要直接面对医院的新农合工作站外，还要面对各级主管部门，这既增加了政府机构的支出，也增加了农民报销医药费用的程序。面对这样的情况，D县逐年协调各级政府部门的职能，简化报销程序，权力下放到医院，尽量让农民在医院中就可完成看病、医药费报销的过程，使农民在医院中不再感觉到看病难、报销难的问题。目前，因网络尚未实现全省联网，除外地就医报销及个别的重大疾病报销需要来到县级新农合医疗工作管理委员会报销外，农民在可医院中完成所有的报销项目。而医保资金的调配与医保资料的审核则由医院与管理委员会同时完成，其他的审核与管理则与相关机构配合，共同完成。这种各级政府机构的职能协调除了使农民感觉到新农合制度的方便之处之外，更体现了新农合制度的成熟、发展与进步。

三、D县政府机构在新农合制度运行中面临的问题

（一）政府机构在有关新农合制度上的财政支出将会越来越重相关的政府机构无论是各级财政也好，还是地方管理部门也好，面对基本的保障制度，随着制度的不断运行与发展，将会有越来越多的财政支出。从D县的财政支出来看，各级财政会对农民的医疗按照政策进行补贴，而事实也表明，要想保障得越来越完备，政府的财政补贴支出会越来越高，2009年，J省新农合筹资标准由人均80元提高到100元，即中央财政每人每年补助40元，省、市、县三级财政由每人每年30元提高到40元，参合农民个人缴费由每人每年10元提高到每人每年20元。2010年，J省人均筹资标准又提高到150元，中央财政每人每年补助标准提高到60元，地方财政每人每年补助标准提高到60元，而农民个人缴费标准提高到每人每年30元。同时，2009年参合人员年度内各项报销累计封顶线由原来的1万元上调至3万元，2010年又上调至4万元。暂且不讨论农民个体所交保障费用的增加，单从政策变化这一块便可以看到政府财政支出压力的加大。除此之外，一个制度的运行要想实现它越来越完善，就会围绕着制度建立越来越多的运行部门，相应地就会出现大量的人力、物力与财力的投入，这些也意味着政府财政负担越来越重。

（二）县级以下政府相关部门资金欠缺，服务能力弱，办公条件差对新农合制度来讲，想要实现一个良性运转，最重要的一个保障就是资金上的保障。新农合制度运行到现在，仍然不完善，还存在大量的问题，需要各个政府机构对其进行不断的协调。政府除了在这一制度的各个层面的具体运行要投入大量的资金之外，政府本身的超负荷运行更是需要资金的支持，这一点特别体现在县级以下的政府相关部门。D县县级以下的新农合制度的工作人员人数严重不足，其最直接的表现就是服务能力弱。这些人直接面对大量的农民群体，需要对农民开展各种各样的服务宣传工作，要求这部分工作人员必须熟知新农合制度的内容与一些新变化，因此在D县，县级以下的工作人员需要定期接受培训与学习。另外，县级以下政府机构的具体工作的资金需求要远远高于县级的相关机构，而新农合的资金专款专用，从县到村的所有工作的资金都来源于财政部门的定额拨款，这远远不能满足新农合制度的整体运行。在D县，县级以下的相关政府机构办公环境差，条件艰苦，工作人员又要做大量的额外宣传工作，很多乡镇工作中所需资金都是由乡镇政府支持，主要表现为宣传费用、交通费用和联络费用等。甚至一些工作人员为了把新农合制度宣传给所管辖的每一个人，自费进行宣传。总之，这种资金的缺乏，会对新农合制度的发展带来阻碍，降低工作效率。

（三）尚未实现医保资源共享，仍会给农民的医保工作带来不便之处在D县研究过程中，无论是从政府机构的工作过程来看，还是从农民的根本需求来看，或者是从医院工作的便捷性来看，都提出了一个一致存在的问题，即医保资源无法共享，增加了工作的繁琐性。这种资源无法共享主要表现为参合农民的资料无法迅速、及时查询，这样异地看病、报销的问题就无法解决。早期农民甚至无法在医院报销，现在这一问题已经解决，但一些特殊疾病、重大疾病的报销仍然要报往县新农合医疗工作委员会，委员会会在每月末的时候到财政部门报销，再给农民发放。经过几年的工作推进，J省已逐渐推进全省联网工作，而D县则已基本实现全县联网，但每一位参保人员的详细资料仍在县工作委员会中保管，个别报销情况，特别是异地就诊报销的问题仍要由这一部门解决。而且，农民医保证件的遗失同样要求到县新农合医疗工作委员会中补办。这些问题在医保资源共享的情况下都是可以解决的，异地就诊会更加方便农民，农民也可随时补办相应的证件，这也会节省政府的部分开支。

四、针对政府机构运行面临的问题提出的对策性建议

（一）在政府实现农村医疗基本保障的同时，努力把农村医保推向社会要想切实解决政府财政负担逐年加重的问题，一个最为有效的办法就是把农村医保逐渐推向社会，由社会直接向农民提供各种医疗保障服务，可保障政府对农民基本医保的维持，同时也可采取向社会购买医疗服务的方式向农民提供服务。这样，一方面可以把逐年增加的人力、物力、财力负担转给社会，节省大量的中间机构及花费；另一方面社会可以自由灵活地发展农村医保，政府通过购买的方式实现对农民无利或微利的服务，同时可以保障农村医保的多种需求。农民是我国的重要群体，为这么庞大的群体服务意味着要有一套庞大而臃肿的机构，这对政府来讲是个巨大的压力，但对社会来讲则可以通过功能分散的方式建立起来。国内外的事实也证明，这是各种社会保障机制的一个最终发展方向。而J省已逐渐实现了全体农民的参合，在这样的契机下，应该考虑推向社会的发展方向，以防止出现政府不堪重负的情况出现。

（二）增加慈善组织机构或其他非政府组织机构对农民医疗的救助我国的慈善组织事业与非政府组织事业并不发达，这就迫使很多的对公民的保障与保护责任全部落在政府身上，这加重了政府的负担。为保障公民特别是占全国人口比例最多的农民的基本利益，政府不仅从财政支出上，还从其他各种资源中拨付给农民群体，从本质上讲仍是加重了农民的负担。想要解决这一问题，必须重视对一些中介机构的发展，特别是慈善组织机构和非政府组织机构的发展，这一方面能够有效整合资源，减轻政府负担；另一方面则是社会资源的再分配过程，通过组织机构的合理调配，使资源能够得到有效配置，做到物尽其用。据调查，J省D县的农村医疗这一方面，农民除了能够得到新农合制度的保障外，仅受益于中国红十字会与民政部门的一些救助行动，其中，中国红十字会在全国开展了针对“白血病”的义务治疗，D县曾经经历过这一活动，但也仅有少数几人得到了活动的资助；民政部门则主要对特困家庭进行了一些资助，但条件苛刻，受资助的比例微乎其微。其他的非新农合机构，包括慈善组织与非政府组织则从未在D县有所活动。这也清晰地表现出慈善组织与非政府组织在我国农村建设中，特别是医疗建设与保障中并没有起到任何作用。在今后的建设中，应该注意引导慈善组织机构与非政府组织机构向农村医疗建设的倾向，政府可对这些组织机构给予极大的优惠政策，也可以通过项目运行的方式，吸引其对农村医疗的投入，从而架构合理的农村医疗机构框架，并减轻政府的负担。

（三）加强政府机构的组织建设与管理政府机构在新农合制度的运行过程中，其作用重点在于协调各机构、各部门之间的关系，这就要保证政府机构组织建设的明确性。监督、管理、控制等各部门各司其职，并且互相联系与影响，形成组织与制度管理的规范化。这既可以节省资源，对资源进行有效地配置，也可实现社会的平等与公平。具体来说，要想加强政府机构的组织建设与管理，精简机构、下放权力与职责是其中最为重要的一个方面。D县经过历年的新农合制度运行，明显地意识到一些政府机构已完全成为财政负担，机构的职责完全可以下放到其他机构或医院。在这样的过程中，一方面防止出现臃肿机构的同时，也要清晰地意识到政府机构在新农合制度运行过程中的组织与管理职责。我国农民对国家政府机构是充分信任的，新农合制度的长期推行还要靠国家的基本保障，政府机构还要充分做好宣传与监督工作。总之，相关政府机构的组织建设与管理还要进一步实现结构精简化、职能明确化、管理科学化与监督公正化。

（四）强化对农村医保资源的信息管理与流通要想真正做到方便于民，必须把医务人员资源进行有效地整合，并实现其信息化与现代化。全省乃至全国实现农村医保资源联网已是一大趋势，在保证信息通畅流通的同时一定要保证信息管理的科学化、信息内容的真实性。这要求对农民基本情况一定要核实，这是政府机构的主要工作内容之一。要把农村医保资源进行科学管理，做到一劳永逸，在实现联网后，可以达到信息的迅速获得，例如农民所得疾病及相应治疗的信息的迅速知晓可以帮助实现对病人的迅速救治，这对制度的受益者来讲是有利的，对政府的管理来说也可以节省资源，提高服务质量。同时，要保证各级政府机构对农村医保资源的有效流通，除了网络之外，还可以通过其他的媒介实现流通。新农合制度不是一个县、一个镇的制度，它是全国范围内开展的利民的福利举措，制度产生的资源也应该是全国共享的。对政府相关机构来讲，要达到这一目标就要更进一步加大宣传与沟通力度，机构之间、组织之间有机合作，共同解决面临的现实问题，切实保障农民的基本福利，这才是工作的根本。

五、小结

新农合制度的出现是造福于农民的福利制度，这一制度的运行与推广是由政府通过自上而下的方式实现的。它的正常运行是与相关政府机构的具体工作分不开的。无论它的运行有什么样的优势，存在什么样的问题，要想实现制度的持续发展，把握的根本一点就是以农民的实际利益为核心，做到便民、利民。政府机构一方面要做好自身的组织建设，另一方面要做好对这一制度的管理与监督。政府机构的具体行为直接影响新农合制度的运行效果。今后，不管新农合制度将向何处去，相关的政府机构都会随之协调发展，不断做出调整，实现制度与组织的和谐运行。

作者：李晓玲工作单位：吉林大学哲学社会学院

第三篇

一、新型农村合作医疗制度存在的问题

1.相关法律法规的缺失。从2003年试点工作至今,我国还没有一部全面调整农村医万保障社会关系的法律,关于新型农村合作医万只有一些地方政府规章,而现有的一些地方政府规章只具有制度性的宏观指导意义,对新型农村合作医万中的参与各方的权利、义务和法律责任问题没有作出具体规定。法律制度的欠缺,给新型农村合作医万工作带来了一系列的问题,如合作医万的对象不明确、合作医万的资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性等。加强新型农村合作医万的立法工作已经迫在眉睫。

2.筹资机制不稳定,筹资困难,筹资水平低。新型农村合作医疗的资金筹集的问题主要体现在筹资水平低、应付比例含糊。自从实施税费改革之后,本级卫生机构的资金投入一般由本级政府财政负担,对于我国不同地域的地方政府来说,经济发展水平不尽相同,这就造成了地方政府对资金补贴的不公平性。富裕地方政府资金能力强但承担的资金筹集任务却不和较强的财政能力成正比,而贫穷地区财政实力较弱,相比新农合资金筹集任务来说又会力不从心。由于政府资助不到位,中央财政对制度的支持力度又不够,再加上合作医万在乡、村两级的合法筹资渠道不明确,使得农民自己筹资成为合作医疗基金的主要来源,而农民收人增长缓慢,参合农民缴费比例、缴费金额水平低,致使合作医万筹资困难重重。

3.经办机构办公经费不足。新型农村合作医疗运行除了包含政府财政的注资成本外,还包含制度实施的推行成本,而这项成本则没有制度规定。推行合作医万的工作量大、运转经费不足是各地面临的普遍困难。由于地方政府财力有限,越是落后的地区,这个问题越突出,很难自行解决。在实践中这部分成本基本上由县级财政承担,县级财政无力承担就转嫁给乡镇财政或者卫生院,卫生院最后又把负担转嫁给了农民。这与建立新型农村合作医疗制度的初衷相背离。长此以往,不利于合作医万管理工作的开展。

4.当前各项制度设计与运行机制不够完善。(1)在组织和管理方面,有部分县市内部的组织管理制度不完善,资金管理不透明,报销资格审核过于繁琐。而对于定点医万机构即使各级政府卫生行政部门采取了各种手段,但是由于监管漏洞导致某些定点医万机构没有严格按照有关规定要求执行,擅自增加目录外药品,导致参合农民的负担增加。(2)当前,农村的医药价格是根据城市标准制定的,在统一医药市场的情形下,城镇医万保障制度建立较早,制度较为成熟,政府财政扶持力度大。而与之相对的农村医万保障制度则相反起步晚,制度不够完善,政府投入资金不足。另一方面,在医万卫生事业的管理调控方面,政府责任缺失,管理调控不力,医药价格长期走高,新型农村合作医疗制度难以有效的减轻农村居民医药费的压力。

5.农村医万卫生机构基础设施相对落后,人才遗乏。(1)医万卫生设施建设严重滞后。一是多数县级医万机构房舍陈旧,亚需改造。二是乡镇卫生院建设问题突出,乡镇卫生院房舍陈旧,设备简陋,功能不完善。许多乡级卫生院实际上是处于半瘫痪状态。三是村级除了一些条件极其简陋的个体诊所之外几乎没有任何卫生机构。大部分村卫生室属私房或承租房,既是诊断室、药物室,又是治万室,而且还兼会客室,根本不具备给病人看病、治万的条件。医万基础条件太差严重影响了农民的就医水平。(2)医万人才相对遗乏。一是医务人员总数严重不足。二是高级专业人才缺乏。技术人才比重太小。乡镇卫生院具有专业技术和执业资质的不多,特别是中级职称、高级职称人员奇缺。三是医务人员分布不合理。年龄结构出现断层,村级卫生室后继乏人。受客观条件和养老保障政策无法落实等影响,新的不愿进来,老的目前也无法退出,整个乡村医生队伍已是严重老化,青黄不接。

6.新型农村合作医万的保障水平低,新农合资金出现“劫贫济富”现象。(1)从目前看我国的新农合还处在较低的水平,保障能力十分有限。新农合的筹资水平仍然很低,农村卫生工作比较薄弱,补偿机制、运行机制不够完善,各地新型农村合作医疗的实施方案中都设有起付线和封顶线,农民的受益程度有限,保障制度与农民患病实情不符,这些都严重影响着新农合的保障水平。(2)近年来,新农合转诊病人就诊费用居高不下,新农合病人无序流向大医院,使得本应“保基本”的新农合资金被“劫贫济富”,影响基层医疗机构发展和新农合资金使用效率。

二、对新型农村合作医疗制度发展完善的建议

1.加快开展农村医万保障的立法工作。新型农村合作医万的长远发展,必须走法制化的道路。首先,从性质上看,新型农村合作医万制度不同于旧的合作医万制度,新制度的性质表现在:“一是政府承担合作医万资助责任,二是政府承担组织、管理和监督的责任,三是具有风险分担的一般保险原则和非盈利性和公平性。这三种性质使得新型合作医万制度具有了社会保险的性质。”按照保险学的原理,应通过立法实施,强制执行。其次,从我国依法治国的战略上分析,建设社会主义法制国家的举措为新型农村合作医万立法提供了背景支持。在此背景下,推动社会保障及应该作为其子项目的新型农村合作医万立法,是大势所趋,顺势而为。其三,从国内以往经验分析,建立和发展农村合作医疗制度必须有政府强有力支持。许多专家学者研究认为,农村合作医疗制度的立法问题在很多省市条件已经成熟,在全国也有一定的可行性,应尽早立法。

2.完善新型农村合作医万资金的筹集和监管机制。一是逐步提高财政投入水平,建立反映各地新型农村合作医万变化的动态发展型财政保障机制。在保持存量不动的基础上,坚持增量基金的持续投入,并要有一个基本的增长目标。同时各级财政部门也应按照公共财政的要求,积极调整卫生部门的结构,在政府预算中安排专项新型农村合作医疗所需资金,并保证政府财政投入增长速度不低于政府预算性支出的增长幅度。二是按照财力匹配原则,重新调整省、市、县三级政府的负担比例。新型农村合作医万制度的成本包含注资成本和推行成本,目前注资成本由省、市、县三级财政按比例负担,推行成本则由县财政负担。可试行重新调整省、市、县三级财政负担比例,适当降低县级财政的负担比例,相应提高省、市级财政负担比例,目的是减轻基层财政压力。同时各级政府每年应按乡镇大小适当保证一定的工作经费,确保各项工作正常开展。三是明确新型农村合作医疗财政筹资的资金来源,并在预算中列出。财政筹资可来自多种渠道,包括专项税(如香烟附加税)和一般税收。对此,我们可以参考征收教育附加费的做法,比如以开征健康附加税(费)等形式来保障合作医疗基金有明确的收入来源。此外还应积极拓展筹资渠道。四是加强对资金使用的监管。首先,要明确监管主体责任,建立新型农村合作医万制度的长效机制。其次,要明确监管内容。筹资监管包括资金的筹集、基金分配、基金的使用以及资金管理等方面内容。最后,要严格监管机制。要按照“专户储存,封闭运行,双向公示,双层稽核,财政检查,多层监督,年度审计,违者严处”的基本原则,严格执行“管钱,’与“管账,’分开,建立和健全新型农村合作医万保险基金的收缴、管理、使用制度。通过公布监督电话、召集参合农民代表座谈、公布报销补偿情况、完善举报制度等方式,对新型农村合作医万相关主体的行为进行监督和管理。

3.合理设计补偿方案和补偿模式,提高参合农民的保障水平。(1)科学设计新农合住院补偿方案。一是合理制定和调整新农合住院补偿的起付线、封顶线以及补偿比例。坚持大病住院统筹和门诊统筹相结合的基本模式,提高大病住院的保障能力。二是实行分级分段补偿比的住院补偿模式。可只对次均住院费用较高的三级医万机构实行分段补偿,按照费用段越高,补偿比例越高的原则,进行分段补偿,切实提高三级医万机构的住院实际补偿比。三是积极探索住院保底补偿模式。一种是设立一定的保底补偿金额,当参合农民住院实际金额低于一定数额时,至少按此标准给与补偿。另一种是设立保底补偿比例,当参合农民住院实际补偿比低于一定比例时,至少按此比例给与补偿。四是将新农合过多结余基金用于住院二次补偿。(2)扩大新农合补偿范围。一是根据新农合筹资水平的逐步提高,及时调整新农合基本用药目录和基本诊万项目,扩大补偿范围。在保证新农合基金安全的情况下,尽可能将常用的药品和诊万项目纳入报销范围,减少参合农民自费项目。二是进一步扩大参合农民的受益面,提高合作医疗的补助水平。要把新农合的报销范围从住院逐渐扩大到门诊,新增中央和地方财政补助资金主要用于大病统筹基金,也可适当用于小额医万费用补助,更可用于门诊的报销费用。(3)提高新农合基金使用率。明确新农合基金使用率要达到当年筹资总额的85%以上的目标,在保障基金安全的前提下,确保新农合基金最大限度地用于参合农民。在结余量达到当年筹资总额的10%以上时,应尽可能将当年筹集资金用于参合农民医药费用补偿。牛对定点医万机构实行动态管理,控制医药费用的不合理增长。一是建立定期考核制度,督促定点医万机构加强内部管理。对各级定点医万机构使用新型农村合作医疗基本用药目录内药品的比例、可报销的范围、可报销的比例均作出明确规定,超比例、超范围的费用均由定点医万机构自身承担,通过这种风险共担的机制从医万服务供给方方面来切实控制医药费用的不合理增长。二是增强医万机构之间的竟争,赋予农民对医万机构更多的选择权。通过扩大定点医万机构范围并对其进行动态选择,尤其是完善农民举报制度等方式,加强农民对定点医万机构的监督。对于不遵守合作医万管理制度,费用控制不力,医万质量欠佳,群众意见较大的机构,取消其定点医万机构资格,从医万服务需求方方面控制医万费用的不合理增长。

4.完善新型农村医万保障制度的配套措施。首先,要调整优化农村卫生资源。重点支持每个县的一家县级医院,进行乡镇卫生院改扩建,每个镇(街道)要保留一所公立卫生院,实现每个村都有一个符合国家标准的卫生室(不包括个体诊所),做到规模适度、功能适用、装备适宜、经济合理,保证农民就近就便获得基本医万卫生服务。加快农村卫生体制改革,打破部门和所有制界限,引进竟争机制,综合利用医万卫生资源。发挥市场机制作用,动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。其次,要加强农村卫生队伍建设。要遵循立足当前,着眼未来的基本原则,制定有利于农村卫生人才队伍成长的政策措施。设置专项资金用于支持乡镇卫生院引进人才,公开招募医学类普通高校应届和往届毕业生和县级以上医万卫生机构在职医生到经济薄弱地区乡镇卫生院工作,对统一招募并与乡镇卫生院签订三年以上服务合同的人员,在经济和晋职方面给予适当照顾,以充实农村医万卫生队伍,有效改善农村医万卫生队伍整体结构。要建立面向农村山区和贫困地区的医万卫生人才培训基地,促进面向农村基层培养临床医学专业人才课程体系的建设,有计划地对乡村医生进行在职教育和非学历培训,力争5年内所有乡村医生获得执业助理医师以上资格。加大城市中心医院对农村医院的对口支持力度,积极帮助培养技术骨干和实用型技术人才,通过市级医院选派有实践经验的专业技术人员,采用师带徒的方式,对乡镇卫生院医生面对面、手把手地指导、带教,传授诊治农村常见病、多发病的技术和经验,以提高农村基层卫生人员的临床技术水平。

作者：王霜工作单位：秦皇岛市第一医院