医疗保险制度自愿参合与大病统筹

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农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用，曾被世界卫生组织给予高度评价，被誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”[1]。20世纪80年代，我国建立在农村合作社基础上的传统农村合作医疗制度逐渐走向解体，农民看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫的随之大量出现。为此，卫生部组织专家与地方卫生机构对我国农村采取何种医疗保险进行了一系列的专题研究，提出了新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。新农合自2003年试点以来，已取得了巨大成效，为农村卫生工作带来了希望。但作为一种新型的医疗保障制度，新农合在制度执行中仍存在一些缺陷，影响着农村医疗保险工作的健康、持续发展。为此，笔者对新型农村合作医疗制度执行中存在的问题进行了研究，旨在为新型农村合作医疗制度的完善提供一些理论上和实践上的借鉴。

1新型农村合作医疗制度执行中存在的问题

1.1资金来源结构单一，数额明显不足新农合强调由个人缴费、集体扶持和政府支持相结合的筹资方式，但自2003年新农合实施以来，资金来源结构单一、数额明显不足已成为其运行的一大难题。新农合运行初期，中央财政每年对中西部地区除市区外参合的农民每年按人均10元的补助金，地方财政也提供不低于10元的配套补助，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，共同组成新农合基金。2008年3月卫生部、财政部联合《关于做好2008年新型农村合作医疗保险工作的通知》，规定从2008年开始各级财政对参加新农合农民的补助标准提高到每年80元/人，其中，农民个人缴费增加到20元。虽然新农合补助标准有所提高，但因部分地区农民参合积极性不高，以及当前农民看病需求相应的提高，新农合资金数额明显不足，筹集水平还很低。

1.2不能有效防止农民因病致贫、因病返贫现象的发生新农合自试点以来，在解决农民看病难、看病贵的问题上发挥了很大的作用。但与此同时，还有相当数量的农民因家庭贫困未能参加新农合，因医疗费用太高而不去医院就医或需要住院时放弃治疗的现象非常普遍。根据第三次国家卫生服务调查的结果，2003年我国农村两周就诊率达到45.8%，比1998年提高了12.6个百分点，2003年我国农村的自我医疗比例为31.4%。这说明农村的自我医疗比例相对较低，但未就诊率却在提高。由此可见，农村居民放弃治疗的现象比以前更为普遍[2]，“小病扛、大病拖”，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。

1.3农民参合积极性不高，参合率低自2003年试点以来，参合的人数已从2004年的0.8亿人上升到了2008年的8.15亿人，参合率也达到了91.53%（表1），取得了巨大成效。尽管如此，我国部分地区农民参合的积极性并不高，甚至有的农民在参合后由于种种原因又选择了退出[3]。尤其是在经济条件较为落后的地区，农民对新农合始终抱着观望的态度。作为农业大国，我国的农民人数约为9亿人，占全国总人数的60%以上。按91.53%的参合率计算，未参加新农合的农民人数仍不容忽视。新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策研究刘尚洪，苟亚宁兰州理工大学人文学院，甘肃兰州7300501.4存在受益面窄，保障力度不够的问题虽然新农合在运行以来取得了巨大成绩，其覆盖面不断扩大，但同时也应该看到，部分农民在得病后仍然得不到应有的保障，而这些疾病常是一些非大病却危害不轻的慢性疾病、常见病或多发病。农民长期受这些疾病的困扰既得不到有效医治，也得不到有效保障，便不会去参加新农合，致使新农合受益面窄，无法保障大多数农民的看病需求。除了受益的疾病有限制外，农民的补偿水平也是非常有限的，目前，新农合对住院患者进行补偿的受益面窄，对门诊和慢性疾病病人考虑较少，这样就不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，也不利于新农合的可持续发展。

2新型农村合作医疗制度执行中存在问题的原因

2.1“自愿参合”原则排斥了困难群体，导致了“逆向选择”目前中央政府推行新农合制度坚决贯彻农民“自愿”原则，主要考虑到新农合作为一个创新的制度，农民接受它会有一个了解、认识、理解的过程，避免出现旧的合作医疗失败的局面。这种体制选择上要求农民“自愿参合”，不强求，并要求参合农民按规定缴纳费用。但现实情况是，参合农民多为家庭经济条件比较好，或是年龄较小和较高的高风险人群，大部分青年农民和贫困农民因经济原因而不参合。这就导致了新农合实际运行中排斥了困难群体，产生了“逆向选择”，形成了“劫贫济富”的矛盾局面，加剧了不平等，违背了社会保障的理念，影响了新农合的保障能力与公平性，并与社会医疗保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的[4]。

2.2统一的缴费标准忽视了不同家庭的承受能力，有失公平性新农合试点初期采取的是人均负担10元或20元的基本缴费形式。这种缴费方式固然操作简单，方便管理，但并没有考虑到我国不同地区、不同农民家庭之间的收入差距，会造成农村低收入家庭的缴费负担相对较大。尤其是我国的西部地区，农民经济条件普遍较差，一些家庭人口比较多，收入较高的家庭一般愿意参合；但对于收入较低的贫困家庭，每人10元或20元的参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见效，考虑到承受能力和患大病的概率，这些家庭往往放弃参合，从而失去了参与新农合的积极性[5]。这样就影响了新农合的覆盖面，也使这些地区的筹资困难局面更加严重。

2.3报销手续繁琐，影响了农民参合的积极性新农合的就诊患者在完全自费后，拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销。新农合规定，参加合作医疗的农民需要在定点的市（县、乡）的医院去报销；农民办理住院医疗费用报销时，要提供合作医疗证、身份证、出院证明、转诊证明和交费单据等；对非定点医疗机构的发票审核更加严格，特别是区县以外就医报销手续十分繁琐，使外出务工人员难以感受到新型农村合作医疗政策的优惠[6]。

2.4以“大病统筹”为主的补偿方案导致新农合受益面小，影响了保障力度以“大病统筹”为主的新农合，重点是解决农民因患地方病、传染病等大病而出现的因病致贫、因病返贫问题，其在实际运行中也发挥了重要的作用。但片面强调“保大病”，而忽视基本医疗保障的制度执行中存在着明显的缺陷，具体表现在：①大病具有发生频率低的特点，这就必然造成新农合受益面小的问题。据统计，新农合受益人数占参保人数的比率仅为3%～5%[7]。②影响农民健康状况的一般是常见病、多发病和慢性病，甚至许多大病也是农民得了小病后不愿意或无钱医治而“扛成”大病。只以大病为主进行医疗补偿，事实上就是放弃了对大多数农民基本医疗保障的责任。③在部分试点县（区）尝试的对一般门诊的医疗费用补偿，并不是从预防疾病的目的出发，而是为了吸引更多的农民参加新农合，并且门诊费用的补偿水平低，门诊支出在合作医疗基金支出总额中也仅占20%~30%[8]，保障力度不够。

3完善我国新型农村合作医疗制度的对策

3.1逐渐变“自愿参合”原则为“强制参合”原则“自愿”式的保障，没有“强制型”的保障更加有力。唯有“强制”保障资金、管理体制才是健全的，才能有效防止新农合运行中的“逆向选择”困境，真正解决农民看病难、看病贵的问题[9]。当前，可考虑从两个方面入手，达到“强制参合”的目的。①可通过立法来实现，要提高我国医疗保险的立法层次，实现人大立法，制定全国统一的“社会保障法”或“新型农村医疗保险法”，将各级政府和农民在新农合中的权利和义务以法律条款的形式明确下来，尤其要强调农民“人人参合”，杜绝“逆向选择”现象的出现。②在当前立法还没有实现的情况下，应该根据各地实际情况，特别是在中西部经济发展水平较低的农村地区，政府可考虑逐渐采取政策上的“强制参合”原则，保证每个农村居民都能够参合，提高新农合的覆盖率，真正解决农民看病难、看病贵问题，防止贫困农民因病致贫、因病返贫现象的发生。

3.2根据各地经济发展水平，探索不同标准的医疗保险模式应因地制宜、区别对待，建立科学合理的医疗保险系统和筹资机制，可从3个方面实施。①经济发达的东部沿海地区，农民经济条件较好，可采取自愿原则，探索其他医疗保险模式，鼓励农民参加商业保险，提高其赔付率，减轻财政负担。②中部地区的农民经济水平高于西部地区，可适度采取强制原则，严格贯彻执行卫生部《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》中关于“农民个人缴费由每人每年20元增加到30元”的缴费标准，提高新农合筹资水平。③西部地区农民普遍比较贫穷，也是因病致贫、因病返贫现象最为突出的地区，必须采取强制原则，但需要加大财政补贴，尤其是中央财政的支持和帮助，做好特困家庭、“五保”家庭的参合工作；进一步发展农村医疗救助制度，可以尝试在新型农村合作医疗定点医疗机构中选择设立专门的医疗救助定点机构[10]，对于符合标准的贫困家庭，免费资助其参加新农合，减轻农民负担。

3.3整体简化报销手续繁琐的报销手续会使农民对新农合产生不满情绪，影响农民参合的积极性，必须对补偿设计和程序进行简化，具体可从3个方面着手。①各地农村合作医疗管理机构应经过科学而合理地研究，制定简单、可操作性强的报销程序，提高工作效率，减少农民在办理报销手续过程中不必要的奔波，让农民真正感受到新农合所带来的方便。如小额补助可凭合作医疗证、身份证和交费单据直接得到补贴，大额补助应减少农民申请的次数，简化审批程序，提高合作医疗机构的办事效率。②各级政府要充分认识到政策宣传工作对巩固和完善新农合的意义，切实承担起宣传、组织、引导农民参加新型农村合作医疗的责任，要组织专门人员向农民讲解新农合知识，宣传中央有关建立新型农村合作医疗制度的政策和当地合作医疗的实施办法，让广大群众充分了解实施新农合的目的、意义和具体补偿措施。农民对合作医疗制度了解得越多，他们对这项制度的满意度、支持度就越高[11]。③针对区县以外就医的外出务工人员，要组织专门人员制定科学、合理、方便快捷的审核程序和补偿办法，取消一些不合理的限制。可以考虑在原有的报销办法外建立网上报销系统，充分利用网络平台提高工作效率，简化报销流程。

3.4逐渐扩大新农合的保障范围新型农村合作医疗制度更加突出对大病医疗费用的补偿，能够有效帮助农民抵抗大病风险。但大病发病频率低，这就造成新农合的报销范围过窄，影响农民的参合积极性。当前，应逐渐扩大新农合的保障范围，不但要“保大”，而且要“保小”，兼顾对小病医疗费用的补偿，可以从两个方面着手实施。①各地要严格按照卫生部的要求，积极开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点，探索门诊补偿的有效方式，提高门诊补偿水平。②要把影响农民健康的常见病、多发病和慢性病纳入保障范围。普通小病的医疗费用，如感冒、发烧等，农民完全有能力支付，但一些慢性病无需住院却危害不轻，需要患者长期花钱医治，时间一长就会形成巨大的经济负担，因此必须纳入保障范围。只有解决了大多数农民小病医疗补偿问题，才能扩大新农合的受益面，从而有效预防部分农民在患小病后因无钱医治而扛成大病的现象，降低大病发生的频率。