医疗制度实施状况及策略

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一、引言

2003年开始试点以来，新农合制度得到大家的广泛关注，涌现出大量的研究成果。在新农合的实施效果和可持续发展方面，一些学者从不同角度进行了评价，综合来看，有以下几点结论：（1）新农合提高了参合农民慢性病的确诊率和就诊率，但是没有改善参合农民的总体健康状况；（2）现行制度没有有效帮助农民抵御面临的疾病风险；（3）在新农合制度试点和推广过程中，“逆向选择”问题会使之难以实现普遍覆盖，共担风险的能力减弱，很难实现“人人有保障”的目标；（4）人均筹资水平低、非均等性问题依然存在“，保大病重病”目标远未实现[1～4]。在农村医疗服务机构发展方面，基层卫生服务提供能力较弱，导致县级机构的服务利用过度，并造成医疗费用上涨，影响了参合率，另外，乡村两级医疗机构普遍面临人力资源、技术能力和医疗设备等方面的欠缺，无法为新农合的正常运转提供可靠保证，影响了农民就诊的积极性[5～7]。在资金筹集机制方面，中西部与东部地区人均筹资水平差距逐渐缩小,开始呈现均等化走势,但是各级政府筹资结构不合理，出现了“高结余”现象，医疗费用支付管理方式比较落后[1，8～9]。可以看出，目前对新农合的研究在不断深入、扩展和完善，为新农合制度建设和推广提供了重要参考，本文在以上研究的基础上，尝试以新农合的社会医疗保险属性为出发点展开讨论，通过对相关数据和政策分析，总结现行制度存在的问题，并提出相应建议。

二、新农合的特殊性

医疗保险是在社会发展到一定阶段后，通过社会力量帮助个人应对未来医疗费用开支风险，以此来保障人民身体健康的措施。根据管理方式和参与对象的不同，医疗保险大致可以分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。其中，社会医疗保险一般由政府强制推行，由国家、集体和个人三方共同筹集基金。我国新农合制度具有一般社会医疗保险的关键特点，与社会医疗保险和医疗保险的隶属关系及特征如图1所示。但是由于新农合制度是在特定的历史时期为解决农村发展问题而提出的，又有其不同于一般社会医疗保险的特性，主要体现在以下几方面。第一，自愿参合。新农合以自愿为原则，不硬性要求农民参加，这不同于一般社会保险具有的强制性特点。第二，大病统筹为主。新农合的主要目的是防止农民因病致贫和因病返贫，在这一前提下，先保大病成为资金不充裕条件下的必然选择。第三，筹资和待遇较低。由于农民没有固定的工作单位和稳定的收入来源，与城镇职工基本医疗保险相比，新农合筹资水平较低，相应的待遇也有较大差距。

三、新农合存在的问题

新农合制度属于社会保险范畴，存在于经济社会发展的大环境中，不可能脱离社会保险的本质特征，其阶段性的特殊政策安排也必须随着形势的发展变化而不断完善，否则必然影响其发展的持续性。随着新“医改”相关政策的和不断落实，新农合制度作为农村医疗卫生事业发展的重要配套措施，显现出以下问题。

（一）自愿参合易诱发逆向选择

经过几年的快速发展，新农合参合人数从2004年的0.8亿人上升到2009年的8.33亿人，参合率从2004年的75.2%上升到2009年的94%，目前全国总体参合率稳定在90%以上（见表1）。表1历年新农合参合人数及参合率数据来源：根据《卫生统计年鉴》整理得到。但是，由于新农合一直坚持“农民以家庭为单位自愿参合”的原则，目前维持的高水平参合率并没有制度保障。世界各国的经验显示，强制性是社会医疗保险的应有之义，根据医疗保险理论，由于所需医疗服务的不同和信息的不对称，相对于保险提供者，投保者往往拥有更多关于自身健康状况的信息，在这种情况下，只有部分疾病风险高和预期花费医疗费用多的人才会有动力加入保险，致使保险吸引了成本相对较大的一类人，如果为弥补保险基金亏损而提高保费则会使更多相对健康的人选择不参加保险，形成恶性循环，产生“逆向选择”问题[10]。保险的根本原则是风险分散，即通过不断提高参保人数降低个人承担的风险，如果参保人数过少或构成单一，保险将失去其存在的意义。各种调查也发现，在新农合参合率仍不够高的中西部地区，在未参合人口中，健康状况良好并认为没有必要参合的人占很大比例，另外还有部分参加新农合并获得大病报销补助的农民由于预期再患大病的几率不大，开始退出新农合[14]。新农合坚持自愿参合的原则主要是基于对农村经济发展水平的考虑，允许农民自愿参加，就不会人为增加农民负担，能避免把好事变成坏事。但是，这种做法显然会带来效率的损失，在经济发展达到一定水平时，应考虑增强参合的强制性。

（二）筹资标准未反映地区之间差异

医疗经费筹措机制和积累机制是社会医疗保险持续发展的关键，筹资渠道不通畅或资金来源不稳定都会限制保险资金积累，最终迫使医疗保险降低保障程度。我国上世纪农村合作医疗的实践也证明，筹资渠道不畅是传统合作医疗从兴旺走向衰落的主要原因[11]。新农合采取个人缴费、集体扶持和政府资助三种渠道相结合的方式筹集资金。2009年7月五部委提出，2009年筹资水平实现每人每年至少100元，2010年达到每人每年150元[12]，具体比例分配见表2。从中可见，地方财政和农民个人承担的部分并没有体现出地区之间的差异。由于自然条件和历史发展的原因，我国东部、中部、西部地区在经济发展水平上形成了明显的梯度，财政收入及农民收入存在很大差异，在这种情况下实行一刀切的筹资模式，自然会造成地区之间筹资不均衡。2009年全国新农合实际人均筹资仅113.37元，但是东部发达地区远远高于这一标准，以上海为例，2009年筹资水平最低的金山区为419元，最高的闵行区为830元。

（三）补偿模式不能保障大部分人的利益

目前大部分地区的新农合制度侧重于大病统筹，以解决农民因病致贫、因病返贫的问题，从医疗保险理论和实际操作看，这一政策选择存在很多问题。首先，这种做法会造成医疗资源的浪费。既然只有大病才能得到补助，农民自然想方设法“小病大治”，在医疗提供方的行为不易监控的情况下，医疗费用会急剧上升，由此带来不必要的医疗资源浪费，产生“道德风险”。其次，保大病的模式虽然可以保障大病患者得到足够的补助，但是会打击大部分参保农民的积极性。真正享受大病补贴的农民仅占参保农民的5%左右，剩余的95%农民白白交了保费得不到回报[13]，这种制度设计明显缺乏公平性，农民难免会对新农合产生怀疑，从而影响参合率。最后，这种做法不利于新农合的持续发展。大病得病率较低，真正威胁农民健康的是常见病和多发病，如果把重点放在大病而疏于对小病的诊治和预防，并不能从根本上改善农民的医疗保健状况。

（四）支付方式不当易导致医疗费用失控

医疗保险活动是一个典型的三方博弈过程[14（]见图2）。由于医疗市场存在明显的信息不对称性，投保人不可能完全清楚自身患病程度、可行的治疗方案及每种方案的收益和成本，支出多少不仅取决于疾病的实际情况，也取决于医疗服务提供者的行为。另外，由于医疗服务的特殊性，保险提供者无法对病人的治疗方案做出判断，即便意识到有过多使用医疗资源的行为，也很难证实这一判断并采取措施加以阻止。在这种情况下，当医生的收入与患者使用的医疗资源挂钩时，医生利用自身的信息优势诱导患者增加医疗费用的动机就会产生。目前，我国医疗机构普遍采用按服务项目收费的模式。这种付费方式容易操作，但是在这种收费制度下，病人使用的医疗资源越多医生的收益越大，诱导病人过多消费的倾向就会产生，在第三方付费及信息不对称导致监督失效的情况下，这种倾向更加明显，从而导致医疗费用被人为抬升，新农合筹集的资金浪费严重。

（五）地区之间发展不均衡

新农合全面实施后，就全国来看，覆盖率大幅提高，特别是中西部很多地区经历了由无到有、逐步完善的过程。但是由于中西部地区的经济基础比较薄弱，农民负担能力和地方财政支持力度受到很大限制，新农合发展状况相对于东部地区来说仍有一段差距。2009年，中西部地区参合率分别为88.83%和89.92%，而东部地区达到了105.33%（见表3），超过本地农业人口的参合人口主要由外来人口和本地其他从业人员组成。不同经济发展水平地区之间参合率的差距不仅不能促进再分配的实现，反而会加大地区之间农村人口生活水平的差异。

四、建议

（一）逐步加强参合的强制性

新农合关于自愿参合的规定为滋生“逆向选择”提供了土壤，为提高参合率，现在的做法是不断提高政府补助，但是随着保障水平的不断提高，这种做法不是长久之计，应考虑在适当时机增强新农合的强制性，在这一前提下，再按农民不同的经济状况分别对待。就农民的平均收入水平看，实行强制参合具有可行性，2008年农村居民人均纯收入为4760元，新农合个人出资的20元仅占0.42%，就中西部地区而言，即使在农民人均纯收入最低的甘肃省（2723.8元），个人出资部分也仅占0.73%，农民完全有能力支付。当然，在一些地区，尤其是中西部欠发达省份，确实存在无力承担个人筹资部分的贫困农民，对此，可考虑划拨专项基金或利用贫困救济等二次分配方法予以补贴。强制参合的实施虽然可以带来诸多好处，但是也应该考虑到，一旦实行强制参合，可能发生以新农合的名义乱收费、乱摊派的情况。对此，要加强监管部门的责任，将新农合资金的征收、管理、使用、维护纳入规范程序；另外，还要在农民中加强宣传，让农民明确新农合的各项详细规定，便于其维护自身权益。

（二）合理调整筹资结构

我国东部、西部地区经济发展水平悬殊。东部地区一般资金充裕、农民富裕，地方政府和农民完全有能力支付新农合的筹资部分。而中西部地区财政一般较为紧张，对关系到人民基本生活的基础建设投入尚且不能照顾周全，对新农合的投入就更难达到规定水平；另外，对收入不稳定的农民来讲，新农合个人筹资部分在他们的基本生活中并不是可有可无的，在很多情况下，即使需要新农合保障，他们也无力参保。在这样的情况下，新农合的筹资结构要综合考虑各地的经济发展水平和农民的承受能力。可根据农村人均收入水平将东部、中部、西部新农合的地方政府及个人筹资部分拉开差距，由中央财政对困难地区予以补助，以合理调节社会资源，保证新农合再分配功能的实现。

（三）继续加强门诊统筹

新农合的基本目标是保障广大农民的基本医疗需求,其重点应放在常见病和多发病的预防和治疗上，实现门诊统筹。首先，要理顺基层三级医疗机构之间的关系。县医院、乡镇卫生院、村卫生室要权责明确，实现协调运转，完善分级诊疗和双向转诊制度，使农民能放心在基层医疗机构接受诊治。其次，要简化农民门诊治疗费用的报销程序。由于门诊治疗花费一般不大，有些农民会因繁琐的程序而放弃报销的机会，上海于2009年6月份开始实行刷卡就诊的做法为农民就医提供了很大便利，可尝试在全国普及。（四）改革支付模式对支出的控制关系到保险资金的积累，是影响新农合持续发展的关键。我国现行按服务项目付费的支付方式容易引发诱导消费问题，在很大程度上造成了医疗费用居高不下，新农合资金浪费严重的现象。

按病种付费的支付模式可规范操作流程，缩减成本，有效遏制医疗费用的上涨，同时能迫使医疗机构提高服务效率，推进医疗技术进步，但是管理成本较高，程序复杂。鉴于这些特点，可在部分常见的大病中推行，实行这种模式的当务之急是建立常见病的临床路径，实现医疗质量的标准化管理[15，16]。按人头付费的支付模式可促使医疗机构加强早期预防，有效控制医疗成本，但是易诱导医院选择病人，推诿重病患者，分解住院次数以获得更多的“人头”[17]。针对这一特点，可考虑在门诊中实行这种付费方式，因为门诊大多是多发病且不需住院治疗，医疗机构不易在这类患者中实现选择。