农村合作医疗的制度革新

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新型农村合作医疗是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗自2004年实施以来，在各级政府的支持下，已经基本覆盖我国的农村地区，截至2010年底，全国参加新型农村合作医疗的人数达8.35亿。作为一项基本医疗保障制度，新型农村合作医疗为减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平，建立和谐社会起到了重要作用。大量的学者对新型农村合作医疗的制度建设进行了研究。已有文献探讨了新型农村合作医疗制度运行中出现的问题，但是没有分析新型农村合作医疗制度创新的现实模式，以及制度创新是否能够节省公共财政投资，是否达到“组织资源”共享，是否提高新型农村合作医疗制度的运作效率。本文根据课题组在福建省晋江市的调研，全面分析新型农村合作医疗制度创新对于提高公共财政使用效率的影响。

一、晋江市新型农村合作医疗制度创新的主要做法

晋江市政府之所以进行新型农村合作医疗制度创新，与其所处的经济社会环境密切相关。该市位于福建省东南部，是著名的侨乡，也是海峡西岸经济区的重要组成部分，外商及港澳台商投资为晋江市的经济发展做出了重要贡献。晋江市处于改革开放的前沿地带，较为发达的市场经济基础为转变政府职能、打造现代服务型政府提供了良好的外部条件。

（一）将新型农村合作医疗的经办业务外包给保险公司。晋江市政府于2005年筹备新型农村合作医疗，并于2006年正式开展新型农村合作医疗业务。该市没有采取卫生部门经办新型农村合作医疗业务的做法，而是实行政府购买服务的方式，将新型农村合作医疗的具体经办业务进行外包。晋江市政府规定参与新型农村合作医疗业务竞标的标准有三个：第一，竞标对象为保险公司；第二，不允许从新型农村合作医疗基金中进行盈利；第三，不允许将保险公司的其他业务与新型农村合作医疗业务进行捆绑。经过招标与协调，最终选择了实力较强的中国人寿保险公司晋江市支公司承办新型农村合作医疗的具体经办业务。

（二）将新型农村合作医疗基金开设账户置换办公场所。国务院规定新型农村合作医疗基金应该在国有商业银行设立专用账户，确保基金的安全和完整。而开展新型农村合作医疗业务需要一定的办公场所，晋江市政府在政策允许的范围内，用新型农村合作医疗基金开设专门账户的方式置换办公场所，实现了政企双赢的局面。晋江市政府按照国务院关于新型农村合作医疗基金管理的相关规定，向全市的国有商业银行进行招标，有两个要求：第一，必须无偿提供足够的办公场所；第二，办公场所必须在晋江市城区内。晋江市将在满足上述条件的银行开设新型农村合作医疗基金专用账户。最终，由中国农业银行晋江市支行免费提供了1000余平方米的办公场所，极大地节省了新型农村合作医疗的公共财政支出。

（三）将城镇户籍人口纳入新型农村合作医疗保障范围。晋江市新型农村合作医疗机构积极拓展保障人群范围，将没有纳入城镇职工医疗保险和铁路职工医疗保险的城镇户籍人口纳入新型农村合作医疗的保障范围。2010年，全市新型农村合作医疗的参合人数是95万余人，其中，城镇户籍人口达到20余万人，参加新型农村合作医疗的城镇户籍人数占总参合人数的1/5。参加新型农村合作医疗的城镇户籍人口，在个人缴费金额、财政补贴金额以及报销政策等方面享受与农业户籍人口相同的待遇。该项政策扩展了新型农村合作医疗的保险人群基数，提高了保障水平，增加了新型农村合作医疗基金的抗风险能力。

二、创新后的新型农村合作医疗运作机制

（一）实行“筹、监、办”相分离的运行模式。晋江市遵循“政府领导、统一筹资、监管分离”的原则，实行新型农村合作医疗“筹、监、办”相分离的运行模式。市镇两级政府分别成立新型农村合作医疗领导机构，负责筹集医疗基金等统筹协调工作；监督管理工作主要由新型农村合作医疗管理中心负责（挂靠卫生局）；补偿等业务经办工作主要由新型农村合作医疗服务中心负责（太平洋寿险晋江支公司设立）。新型农村合作医疗基金专款专户、封闭运行，管理中心和服务中心的运行经费由市财政预算专项核拨。晋江市新型农村合作医疗运行模式如图1所示。参合群众的就医补偿业务和对医疗服务供方的监督工作，主要由太平洋保险公司晋江市支公司负责，实现了真正意义上的第三方付费模式。

（二）保险公司组建专业化经办团队。保险公司专门为晋江市新型农村合作医疗的发展造就一支专业化队伍。太平洋保险晋江市支公司成立新型农村合作医疗服务中心，招聘员工59人，其中50人为医药卫生护理专业人员，大专以上学历占总人数的71%。由保险公司招聘合作医疗经办人员，不仅避免了由卫生部门办理合作医疗业务引发的人员编制问题，而且，招聘时较好地避免了人际关系的干扰，公司能够招聘到足够数量的专业人员，使新型农村合作医疗经办人员的招聘更具有针对性。除了在服务中心总部工作必需的人员外（如计算机信息平台的管理、财务等），太平洋人寿保险晋江市支公司将其余所有人员安排在定点医疗机构工作，进行新型农村合作医疗的费用补偿和对定点医疗机构监管的工作。

（三）保险公司全国性互助稽查网络。保险公司的优势是其营业网点遍布全国各地，为了加强对异地就诊费用的核查、降低成本和提高办事效率，保险公司建有全国性互助稽查网络，各个保险公司的分公司可以通过这一互助稽查网络进行异地就诊费用的稽查，以确保就诊费用的真实性。晋江市的县外就诊病历较多，一方面由于晋江市外出务工和经商的人员较多；另一方面，晋江市经济较为发达，城乡居民收入普遍较高，所以到县外就诊的居民较多。卫生部门经办合作医疗业务时，由于合作医疗的开展是以县为单位进行，所以，一个县的合作医疗管理部门无法要求别的县的合作医疗管理部门核查异地就诊费用，因此，如何有效核查县外就诊病历是新型农村合作医疗发展过程中亟待解决的难题。太平洋人寿保险晋江市支公司利用母公司的这一全国性互助稽查网络，对异地就诊的病历进行核查。截至2010年12月，太平洋人寿保险晋江市支公司已经核查的病历中，除了福建省内（不含泉州市，晋江市隶属于泉州市）的329例病例外，还有分布在全国20个省市自治区的123例病例。利用保险公司全国性互助稽查网络核查异地就诊费用的方式，解决了由卫生部门经办合作医疗业务时难以完成的问题，降低了稽查成本，保障了新型农村合作医疗的基金安全。

三、制度创新促进新型农村合作医疗运作效率

（一）制度改革实现了组织资源共享。晋江市新型农村合作医疗的制度创新，实现了组织资源共享，节约了投资和人力，极大地节省了公共资源。除了新型农村合作医疗共享保险公司的全国性互助稽查网络外，还在另外两个方面实现了共享。其一，共享了保险公司的基础信息系统平台。太平洋人寿保险公司晋江市支公司在已有计算机信息技术平台的基础上，为满足新型农村合作医疗的需要进行了软件的后续开发，而新型农村合作医疗则不需要进行基础性信息系统平台的投资。其二，共享了新型农村合作医疗基金。晋江市将新型农村合作医疗基金开设账户置换办公场所的举措节省了办公经费。笔者曾经到全国多地进行有关新型农村合作医疗运行情况的调研，当地新型农村合作医疗的干部往往提到多家银行想法设法将其作为新型农村合作医疗基金的开户银行。新型农村合作医疗每年上亿元的医疗基金，对于任何一家县级金融机构都是一笔可观的业务。晋江市则利用开设医疗基金专户的机会无偿换取了开展新型农村合作医疗业务所需的办公场所，实现了资源共享，节省了公共投资。

（二）制度改革降低了运作成本。晋江市新型农村合作医疗的制度创新降低了运行的成本。2010年度，晋江市新型农村合作医疗人均运行费用为2.5元，占人均筹资180元的1.39%。据测算，如果将新型农村合作医疗的相关工作交由卫生部门承担，则人力资源及管理运行费用将增加50%以上。保险公司利用自身的专业化优势，降低合作医疗运作的成本，这就是专业化团队运作提高效益的结果。例如太平洋保险公司晋江支公司于2009年度通过全国性互助稽查网络核查在北京某医院发生的一个病例，结果表明这是一起虚报就诊费用近50万元的案例。该案例异地协查的实际支出为337元；而如果由卫生部门直接经办新型农村合作医疗业务，则包括交通和住宿费等的支出为3404元。该案例异地审核的成本仅是直接审查费用的1/10。而张建平等（2006）的研究发现，河南省新乡市由卫生部门经办新型农村合作医疗业务时，管理费用为1000万元，而将业务交给保险公司后，管理费用仅为卫生部门管理合作医疗业务的1/10，并且保险公司还有少许利润。本案例验证了刘峰等（2004）、张建平等（2006）、李潍（2008）和宁满秀等（2010）的研究，引入商业保险公司经营合作医疗业务，有助于降低运作成本。

四、结论与建议

晋江市将新型农村合作医疗的经办业务外包给专业性的保险公司，利用了保险公司的基础信息技术平台和全国性互助稽查网络，有效地降低了新型农村合作医疗的运作成本；利用开设新型农村合作医疗基金专用账户的条件，换取了银行无偿提供的办公场所，减少了公共财政支出。而将城镇户籍人口纳入新型农村合作医疗的保障范围，则拓展了新型农村合作医疗的保障基础，有利于新型农村合作医疗的长期发展。晋江市新型农村合作医疗的制度创新，实现了组织资源共享，降低了运作成本，提高了运行效率，为新型农村合作医疗制度的可持续发展提供了宝贵的现实经验。尽管晋江市新型农村合作医疗的制度创新取得了一些成就，但是仍然有以下问题值得改进。第一，要切实转变政府监管职能。由卫生部门经办新型农村合作医疗业务时，由于卫生部门既是新型农村合作医疗的经办者，同时又是医疗服务的提供者，卫生部门集监督与经办事务于一体，在处理某些事端时往往受到限制。而将新型农村合作医疗经办业务外包给保险公司时，则政府的监管对象发生了变化。政府必须合理处理医疗服务供方与医疗保险第三方的矛盾。第二，要采取有效措施鼓励商业保险公司加强医疗费用的控制。一方面，随着城乡居民生活水平的提高，人们的医疗需求也日益增长，另一方面，近期物价持续上涨，这些因素会推动医疗费用上升。而新型农村合作医疗的人均筹资还比较低，保障水平非常有限，因此，政府部门应该采取措施激励保险公司控制医疗费用上涨。