医疗制度建设的职能完善

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一、新型农村合作医疗制度的涵义

在国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知〔国发办（2003）3号〕文件中将新型农村合作医疗制度定义为：由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度（以下简称新农合）。这个定义突出了政府组织和支持的角色，强调农民自愿参加，筹资方案多样的原则和方针。相对于建国后到农村财政体制改革以前这段时期我国实行的农村医疗制度，新农合被赋予了更新的内涵，其表现为确立了政府的主体地位，明确了政府部门组织、引导、支持的责任；强调农民自主自愿参加，赋予农民知情、监管的权利：以大病统筹为主，以县为单位统筹。

二、新农合中政府职能缺失的表现

1.中央和地方各级政府财政投入不足新农合资金来源稳定是新农合能否可持续发展的关键。2008年3月，各级财政对参合农民的补助标准提高到每年每人80元，农民个人缴费由每人每年10元增加到20元，参合农民的年人均筹资标准达到100元。虽然筹资标准有所提高，但仍不能满足农民日益增长的医疗保障需求。政府资金在合作医疗中占主体地位，相应的应当承担更多责任。从上表中可以看出，中央政府出资偏少，地方政府的财政补助成为主体。这一情况表明，中央政府在新农合筹资中承担的经济责任很不够，这不仅会影响新农合的筹资水平，也会影响地方政府对新农合项目建设投入的积极性。

2.政府在城乡医疗卫生资源分配过程中政策导向上的失误由于存在医疗卫生服务主客体之间信息不对称，产生了在医疗资源在配置过程中的逆向选择问题。我国以往的医疗资源配置主要以二元结构为主，政策、资金和人力资源主要向东部地区和中部主要城市流动，占全国总人口85%的农村人口只占有约30%的医疗卫生保障服务。农村卫生资源稀缺，并且得不到补充。另一方面，政府在政策上扶持大城市大医院，使得农村医疗服务机构的服务水平与之差距越来越大，这种结构性矛盾引发了农村医疗卫生服务效率水平低下，农民大病不得不选择城市医院治疗，甚至放弃治疗，直接导致农民“看病难，看病贵”问题的发生。

3.各级政府部门权责不清、职能错位现象严重现阶段我国新农合的管理体制采用的是委员会制的组织机构，由农业、财政、卫生、教育等中央各相关部委成立新农合部级联席会议，各省、直辖市、自治区成立由各相关部门组成的新农合协调领导小组负责本地区的医疗事宜，各县也成立了由县相关单位参与的新农合管委会负责本县的医疗事务。这种组织结构一定程度上促进了新农合工作的开展，但也有几个突出问题。第一，从国外相关管理体制来看，新农合属于社会保障范畴，应当划归劳动与社会保障部门统一管理。第二，现有的管理体制造成医疗服务提供者也是农民权益维护者，利益的矛盾使得卫生部门不可能完全履行自己的责任，农民的利益得不到有效保障。第三，委员会制度使得各部门联合办公，极易发生多方共管、行政真空、权责不清、协调困难、行政效率低下和行政成本高昂等问题。

4.缺乏长期有效的监管机制G•布罗姆（1999）指出：“缺乏监督的卫生服务市场常常是低效的，并且是不公平的。”目前，由政府职能缺失导致的新农合监督机制不健全主要体现以下两个方面：第一，基金监管机制缺失。基金管理是新农合制度管理的核心，是影响全局的重中之重。然而在实际操作中，基金的筹集、结存和使用环节上大都存在贪污挪用的风险，缺乏有效的监管措施。第二，社会监督流于形式。政府职能部门对社会监督不重视与农民监督意识的缺失导致社会监督名存实亡，政府对社会监督受理制度建设的迟滞与对农民社会监督理念宣传不到位，是导致此种现象发生的根本原因。

三、新农村合作医疗制度建设中政府职能优化的途径

1.进一步加大宣传力度，拓展宣传渠道一项政策是否能够推广首先取决于宣传是否到位。广泛而深入的宣传是新农合顺利开展的先决条件，有助于让农民认识到参与新农合的意义，引导农民改变陈旧过时的思想，接受科学健康的生活习惯；有助于农民树立健康风险和医疗风险的观念，增强其参合的积极性和自觉性；有助于农民在思想上将个人利益和社会利益相结合，提高农民的思想觉悟。政府作为宣传主体，具体应做好以下几点：首先，要加大宣传力度。通过政府掌握的信息平台强化新农合政策的宣传，使得更多的群众了解政策，积极参与，使新农合工作更加公开透明，消除农民对政策的疑虑，减少政府部门在工作中的阻力和困难。其次，要丰富宣传内容。政府在宣传过程中应当注意强调新农合的性质、意义和具体操作步骤，让农民了解就诊和转诊过程，公开起付线、封顶线、用药范围、补偿比例和监督方式，切实保障农民的知情权、管理权和监督权。再次，要拓展宣传渠道。政府应当重视基层干部的入户宣传作用，让基层干部通过言传身教的方式提高政策在农村地区的普及程度；充分利用电视、广播、报纸、网络等信息载体，对不同层次的农村受众强化影响；鼓励和支持城市医疗卫生服务机构对参合农民免费提供医疗卫生服务，让农民切身感受参合的好处。

2．加大财政投资，强化中央政府主导地位中央政府应当加大对新农合的财政投入力度，强化中央政府的主导地位，减轻地方政府的财政负担。中央政府占有丰富的税收资源，掌握国家的货币资源和人力资源，是国家决策的制定者和者，有能力对政策进行大规模投资。从社会责任来说，中央政府分散社会风险的能力较强，必须承担主要的责任。在加大中央财政转移支付的具体操作中，应注意几个问题。第一，我国东西部地区经济环境迥异，发展程度差距较大，在进行资金投入时要把中西部经济较不发达的地区作为重点，尤其是要做好保证贫困地区的资金保障工作。第二，保证对新农合财政投入的持续和稳定，中央财政的稳定投入可以吸引各种社会资金进入新农合领域，可以推动当地农村医疗卫生工作的进一步发展。

3.理清职能部门权责关系，明确责任在治理职能部门权责关系的问题上，政府应与时俱进，及时对发生的新情况作出准确的认知和判断，调整政府部门内部秩序，优化对新农合工作的组织管理。在中央政府层面应将新农合管理机构划归劳动与社会保障部门。一直以来，中央都把卫生行政部门作为主管部门，全面统筹协调新农合工作。从政府职能的划分来看，这种做法值得商榷，新农合属于社会保障的范畴，将其纳入劳动与社会保障部门。在地方上应将新农合的管理部门独立出来，县乡一级建立新农合工作管理办公室，直接向上级社会保障部门负责，从而使新农合基金作为专项资金使用，减少了基金流失的风险，避免了多头办公的问题，有利于政府部门专业化、规范化管理，提高行政效率，也有利于行政问责的实施。

4.加大基金监管力度，完善社会监督体系在新农合基金监管方面，在制度上应予以健全和完善，保证基金规范、合理使用。在具体监管措施上应做到详尽、明细。第一，不断加大针对新农合资金流动过程的监管力度。就是对基金的取得、保管、使用等具体环节进行监督，尤其重视各地区具体收支和费用补偿情况的统计，对新农合基金专户进行动态审计，保证专户资金的安全。第二，积极开展对定点医疗机构的监督工作，控制医疗费用和药品价格的不合理上涨，维护参合农民的利益。第三，加速监管机构的建设，不断增强监管机构的硬件设施，同时培养大批专业人才，将新农合资金监管工作作为一项长远的战略规划。在社会监管方面，主要是将参合农民作为监管工作主体，让农民参与到新农合各项工作的监督活动中去。政府应当支持和鼓励参合农民建立新农合管委会和监委会等村民自治组织，积极引导其对新农合资金流动情况、医疗卫生服务机构的产品价格以及政府职能部门的业务水平进行监督，并通过直接向当地政府投诉或依靠村委会、新农合管委会和监委会等农民自治组织向政府反映问题的方式向上传递信息，使政府采取对策，解决实际中遇到的困难和问题。

5.进一步简化报销手续，制度设计的不完善在实际应用中突出表现在农民看病后报销手续烦琐，报销地点单一,这直接影响着农民对新农合工作的积极性和认同感，所以政府部门必须把简化报销手续、增加报销地点作为新农合工作的“形象工程”来抓。应建设一套县、市共用的合作医疗报销体系，以先进的网络系统为平台，为参合农民发放记录医疗费用的信息卡，农民只需到离家相对较近的乡镇报销系统服务终端处办理，从而免除许多不必要的麻烦，也大大提高了办事效率。