地方医疗制度长效体制研究

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新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度在减轻农民医药负担、缓解因病致贫和改善卫生服务利用的公平性等方面发挥了重要作用，成为支持和推进农村经济和社会发展的主要制度之一。为了更好地发挥新农合的社会职能，确保该制度能够实现可持续发展，我们从长效机制建设的视角对潍坊市新农合的有关工作进行了分析，以期对新农合制度的未来建设和健康发展有所贡献。

1新农合长效机制的基本特征

1.1公平性不断改善

新农合制度的公平性主要体现在两个方面，即体制外的公平性和体制内的公平性。前者是指新农合与城镇职工和城镇居民两大医保制度体系覆盖群体之间受益水平的一致性，后者是指参合农民之间根据需要而不是支付能力分配基本卫生服务的程度[1]。未来的经济和社会发展对推进社会合作、实现社会和谐的要求不断提高，由此对新农合制度两个方面的公平性都提出了越来越高的要求，成为其长效机制建设的首要内容。

1.2效率日益提高

效率是新农合制度实现可持续发展的根本保证，这既是宏观社会系统对新农合制度的期望和要求，又是新农合自身长远发展所必备的条件。从社会发展的宏观视角来看，随着新医改各项政策的逐步落实，人们必然要求新农合在投入水平一定的情况下能够获得日益提高的保障水平；从新农合制度自身来看，基金收支平衡、适度结余和具有远期的风险可控性等微观效率要素决定着新农合能否实现长远发展的目标[2]。为此必须设计科学合理的费用控制机制，有效防范道德风险，约束医患双方行为，确保新农合的长远发展。

1.3稳定性加强

从保险学的角度来看，新农合制度的稳定性主要是指风险共济能力的稳定和可持续，体现在两个方面，一是指疾病风险共济的范围符合大数法则的要求，即统筹层次提高或参保人数增加；二是指参保群体风险概率均衡，患病危险因素构成相对稳定[3]。稳定和不断得到强化的风险共济能力是新农合制度长期稳健运行的基础。

1.4与卫生体系协作得到强化

新农合制度与相应卫生服务体系的相容性程度和协作关系是决定该制度能否实现长期稳定运行的关键。具体表现在3个方面：首先是公共卫生服务对疾病风险的干预，防止疾病暴发流行对新农合制度的影响；其次是激励相容，即在卫生服务体系结构和功能合理分化的基础上新农合引导参合农民分级医疗双向转诊，结构和功能的合理分化与分级医疗的激励互相促进，形成合力；最后是约束协同，即在医疗服务体系对医疗行为进行约束（包括确保经费来源、切断服务与收益的联系以及价格规制等）的基础上进一步以新农合的支付机制对医疗行为实施控制，形成协同作用。新农合制度只有与卫生服务体系形成上述3个方面的良性互动，才能有效控制医疗费用，实现可持续发展的目标。

1.5保障目标和手段完备

一种成熟的医疗保障制度必然具有完备的保障目标和手段。前者是指所保的风险类型明确，对保重病、大病还是小病做出确定性抉择；后者是指保障各类疾病所用的手段系统完整，针对不同的风险类型采取不同的保障措施，各种保障手段构成完整的政策体系[4]。新农合要想在未来的发展中实现长期稳定运行就必须明确保障目标和手段，分别对基本、补充、救助和商业等保险方式以及上述3种风险类型做出科学合理的决策。

2潍坊市新农合运行现状

2.1建立并完善了新农合制度框架，农民受益水平不断提高

潍坊市自2003年启动新农合试点以来，先后出台了《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》、《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等十几个规范性文件，确立了新农合的制度框架。2008年参合农民受益778.51万人次，占参合农民的124.58%。2009年共有1338.64万人次参合农民得到补偿，受益率为211.32%。2010年，受益1521.53万人次，受益率达244.62%。2011年上半年，新农合补偿封顶线由去年的5万元统一提高到10万元，政策范围内住院补偿比提高到65.02%，同比提高19.82个百分点。

2.2进行了新农合支付方式改革探索，费用控制效果有所改善

为了有效控制医疗费用，潍坊市新农合管理办公室从2008年开始在有关县市区进行了支付方式的改革探索。在安丘市和寿光市等地开展住院费用总额预付制试点，在滨海区开展门诊按诊次付费加住院费用总额预付综合试点，在昌乐县、青州市和高密市等地开展单病种付费试点。经过连续几年的努力，控费效果逐步显现，2011年前3季度次均住院费用3096.10元，较2010年同期增长4.21%，增幅下降3.12个百分点。2011年前3季度住院总费用为14.26亿元，较2010年同期增长16.94%，增幅下降2.10个百分点。

2.3基本实现了新农合全面覆盖，共济能力得到保证

经过几年的不懈努力，潍坊市新农合参合率不断提高，由2006年的88.60%提高到2009年的99.86%，2010年和2011年全市参合农民总数稳定在622万人，参合率一直保持在99.86%，基本实现了全面覆盖。有两个方面的因素确保新农合实现全面覆盖：一是快速提高的财政补助和受益率对农民的吸引力越来越大。财政补助由2003年人均10元提高到2011年人均200元，2012年还要进一步增加到人均240元，再加上个人缴费部分届时人均筹资总额将达到300元。筹资额的增长必然导致受益水平的提高，由此吸引更多的农民参合；二是以家庭为单位参合的方式有效抑制了逆向选择的发生。对农民的全面覆盖使新农合的共济能力得到充分保证。

2.4卫生服务体系建设进一步加强，对新农合的支持作用初步显现

为促进参合农民就医向基层流动，潍坊市从2005年开始实施了农村卫生体系建设“525”工程，同时借助山东省“360”工程和“1127”工程建设项目，对35所中心卫生院和122所乡镇卫生院进行以提升服务能力为核心的建设。到目前为止，全市61所县级医院、194所乡镇卫生院和4026所村卫生室全部达到了标准化要求，大大改善了参合农民的就医条件。农民在村卫生室和乡镇卫生院进行首诊的比例有所提高，为新农合的良性运行奠定了基础。

2.5新农合统筹模式基本确立，对相关制度的衔接进行了尝试

在统筹模式上，潍坊市于2008年率先在山东省实行住院统筹加门诊统筹的模式，分别对住院和门诊费用进行补偿，取消门诊家庭账户，减少资金沉淀，提高了资金使用率。在完善保障体系方面，推进新农合与医疗救助制度的有效衔接，对贫困人口实行参合资助以及新农合补偿后医疗救助的再补偿。目前，卫生和民政部门正在进行“一站式”结算试点,使参合贫困农民即时得到补偿和救助，充分发挥两种制度在缓解贫困农民就医方面的协同作用。

3潍坊市新农合长效机制建设存在问题及原因分析

3.1制度性筹资增长机制的缺失导致公平性改进受阻

潍坊市新农合筹资标准近几年来连续提高，但相关几个层面的公平性却没有因此而改进，尤其是在未来公平性的持续提高方面更是如此。首先，新农合的筹资机制是随机性的，不同于受社会保险法规范的城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的制度性筹资机制。尽管目前新农合筹资额连年增加，但其未来走向如何、与医疗费用增长以及参保人收入水平增长之间的关系远不如前述两种医保制度，由此必然对3大医保制度之间公平性的持续改进造成不利影响；其次，潍坊市属于东部地区，社会经济发展和医疗服务价格水平都比较高，但新农合筹资额却低于全国平均水平。较低的筹资水平与较高的医疗消费水平组合到一起，必然导致潍坊与其他地区间在受益水平方面的不公平；最后，新农合筹资个人缴费额度是固定的，与参合农民支付能力无关。随着缴费数额不断提高，这种筹资机制必然会变得越来越不公平。

3.2控费机制不健全造成效率损失

医疗费用控制是一项系统工程，需要多种手段相互配合才能奏效。潍坊市虽然在新农合控费机制方面进行了一些探索，也取得了很大成效，但从控费政策体系的配合以及控费的远期效果来看，还存在以下几个方面的问题：一是新农合支付方式改革涉及面较小，大多数地区仍然采用按项目付费的方式；二是已进行支付制度改革的地区所采用的单病种付费和总额预付与规范意义上的DRG和总额预付制仍有很大差距，并且其约束力仅限于二级以下医院，对二级以上医院的约束力十分有限；三是医疗服务过程中的利益驱动没有得到有效遏制，对新农合支付制度改革没有形成有力支持。

3.3外部环境的变化对新农合的稳定性构成冲击

随着经济和社会发展的加快进行，新农合赖以存在的稳定性基础在未来的社会变动中将受到3方面的挑战：一是统筹层次较低的挑战。潍坊市新农合的统筹层次仍局限于县级，与其他两项已实施市级统筹的医保制度相比在稳定性方面较低。二是人口流动的挑战。在加快发展的进程中会有越来越多的农村青壮年劳动力流入城市，留守农村的人口中老弱妇幼的比例会越来越高，这部分人的疾病风险相对较大，新农合的共济能力和稳定性必然会面临越来越大的压力。三是城市化的挑战。据估计，潍坊市城市化比率到2020年以后将超过50%，留在农村参加新农合的人口数越来越少，新农合的稳定性将受到较大冲击。

3.4卫生服务体系结构和功能分化不适应新农合长远发展的需要

新农合是一种低水平的医疗保障制度，对卫生服务体系结构与功能的依赖性较高。从潍坊市卫生服务体系建设情况来看，虽然取得了一定成效，但离新农合长效机制建设的要求还有不小的差距。从结构方面看，二、三级医疗机构的人员、设备和房屋等卫生资源拥有量明显高于疾控和乡村卫生机构，卫生资源倒三角配置的状况没有得到根本扭转；从功能方面看，基层卫生机构由于服务能力不足无法把大多数常见病和多发病患者吸引住，参合农民患病直接到二、三级医院就诊的比率仍然很高。卫生服务体系结构与功能的不合理使分级医疗和双向转诊受阻，大幅度提高了医疗成本，对新农合制度的长远发展非常不利[5]。

3.5保障目标和手段不合理

潍坊市新农合的保障目标目前是大小兼顾，既保门诊小病，又保住院大病。我们认为，这一设计没有对不同层次卫生服务机构的疾病类型做出区分，因而在未来运行中会产生一些问题。比如对于乡镇卫生院和村卫生室而言，门诊是其最主要的业务，并且价格低廉，对其进行补偿会引导农民形成合理的需求结构；对二、三级医院采取大小兼顾的方式，在筹资额较低的情况下必然会造成保障资源的分散，并且会对分级分工医疗产生不利影响。在保障体系方面，与新农合配套的相关保障措施不够全面，目前仅与医疗救助进行了初步衔接，超过封顶线的补充保险以及商业保险尚未纳入到新农合政策体系。相对单一的保障手段很难适应未来农村的新形势和农民的新要求。

4对新农合长效机制建设的政策建议

4.1建立稳定增长的筹资机制

新农合筹资水平应以人均医疗消费水平为依据，筹资水平的增长应与医疗消费的增长以及经济社会发展水平相适应。筹资额度可按照人均GDP的一定比例确定，政府补助标准可按照县级财政支出的比例确定，个人缴费部分可按农民人均纯收入的比例确定，同时应规定个人缴费占筹资额的比例不高于20%，充分体现政府的责任。

4.2推进信息公示和支付制度改革，控制医疗费用

在规范新农合定点医疗机构行为的基础上，建立定点医疗机构费用公示制度，将定点医疗机构收费情况向社会公示，一方面指导农民合理就医，另一方面通过引导医疗机构降低收费水平，节省新农合基金。二是推行支付制度改革，进一步探索实行按人头付费、按病种付费和总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制，提高医疗机构控费的主动性，控制医疗费用的不合理增长。

4.3合理确定保障目标和保障体系，逐步提升统筹层次和统筹范围

为了提高新农合运行的远期稳定性，首先从保障目标和保障体系入手确定新农合的主体发展思路，即对保什么和怎么保的问题做出明确回答；其次要对统筹层次和统筹范围进行系统调整。在保障目标方面应当把保住院大病当作既定方向，相应政策设计也应随之进行调整；应当将与之相关的补充保险、商业保险和医疗救助互确定为新农合有机组合体，尚未建立的两项保险体系要尽快着手组建；在目前新农合以县为单位统筹的基础上提升统筹层次，尽快实现市级统筹，并逐步过渡到省级统筹，提高共济能力和稳定性。

4.4加强基层卫生服务体系建设

首先是加强乡镇卫生院的能力建设。出台相关政策，吸引具有较高学历和技术水平的卫生技术人员到乡镇卫生院工作；加强卫生人员的知识和技能培训，提高服务能力、质量和水平。加强村卫生室建设，增加村级定点卫生室数量，方便参合农民就医。给予乡村医生一定的岗位补贴，稳定乡村医生队伍，提高乡村医生工作积极性。制定基层医疗机构服务功能和质量的考核指标体系，对基层医疗机构进行定期考核，根据考核结果进行必要的奖惩。