合作医疗监管发展措施

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大理州巍山县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作坚持以农民群众得实惠为出发点，以切实缓解农民群众“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”问题为目标，加快农村卫生服务体系建设，突出基金规范监管，强化服务，积极探索，不断创新，稳步推进新农合的健康发展。

一、基本情况

大理州巍山县是国家扶贫开发重点扶持县，属云南省新农合地方财政补助四类县。全县辖10个乡镇，83个村（居）委会。共有定点医疗机构97个。全县实行“门诊统筹+住院补偿”模式。参合率从2007年的93.29%上升到2010年的97.73%，三年累计筹集基金6467.05万元，支出6146.29万元，基金使用率达95.04%，2009年筹集基金2749.00万元，支出2700万元，基金使用率达98.22%，农民群众受益效果明显，受益面不断扩大。

二、主要做法

1、加强新农合管理机构建设，确保新农合工作顺利实施

（1）成立机构。县委常委会议多次研究新农合工作，决定县卫生局增加1名副局长编制，专管新农合工作。成立了巍山县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会以及县、乡农合办。制定工作职责，明确各部门工作职能，县委政府领导分片挂钩各乡镇，负责督促、检查和指导新农合工作。

（2）明确责任。在每年召开的全县卫生工作会议上，县人民政府与各乡镇人民政府、县级相关部门签订《新农合工作责任状》，将新农合工作作为各乡镇和相关部门的重点工作，实行一票否决制，保证全县新农合工作的顺利实施，深入推进。

（3）自身建设。通过不断加强新农合管理机构能力建设，提高经办机构服务能力。一是定期召开新农合监督管理情况汇报例会，汇报各乡镇监督管理情况，交流工作经验，分析存在问题，统一规范相关事项，通过例会促进业务的学习进步，改进不足，完善制度。二是认真组织新农合管理和经办人员及定点医疗机构人员培训。培训内容涉及新农合基本政策和趋势，补偿方案，定点医疗机构监督管理，药品目录、基本诊疗项目和基本药物制度的调整及执行，新农合信息系统操作管理，新农合常规业务操作，三级审核补偿、入户调查、外伤审核、票据管理、特殊慢性病管理及相关表证卡册管理等。

2、强化监管措施，加大监管力度，确保基金安全

（1）规范基金管理。筹资工作以乡镇为单位由各乡镇人民政府负责，筹集后统一上缴基金收入户。基金实行收支两条线管理，封闭运行，财政专户管理、专款专用、专户存储、专人负责；基金支出专户禁止提取现金，只能以专用的《社会保险基金拨付凭证》完成基金拨付，拨付的方向只能是定点医疗机构；县农合办根据“三级审核”结果将应补偿的资金核拨数据提供给开户行，开户行将基金划拨到各定点医疗机构，所有的补偿业务由各定点医疗机构完成，县乡农合办工作人员在基金筹集和支付过程中不接触现金，实现“财政管账不管钱，银行管钱不管账，农合办用钱不见钱”。

（2）强化医疗机构基金支出监管。规范补偿业务，总体监控，入户抽查，层层公示，加大违规成本责任到人。一是统一规范县内定点医疗机构的补偿业务操作流程和操作办法，统一补偿表册和统计数据，通过统一促规范，通过规范促监管。二是综合评价监控，有效控制医疗费用的不合理增长。通过分析各定点医疗机构每月，每季度，半年或一年的新农合补偿情况，对业务增长或下降情况进行分析，对平均处方值、平均住院费、平均日床费等情况进行重点分析，对平均费用较高的医疗机构进行重点抽查。三是严格控制住院费用的不合理增长。各定点医疗机构年平均住院费用增长率不得超过10%。按定点医疗机构级别划分，年平均住院费用和年平均住院日床费两项指标，必须控制在全县同级别定点医疗机构年平均费用的140%以内，超过140%以上部分，按超出部分补偿新农合基金的50%进行核减。四是加强药品总量监管。按定点医疗机构级别划分，控制药品费占住院医疗费总额比例，各医疗机构全年参合农民住院药品费用占全年住院总费用的比例必须控制在全县平均比例的±20%以内，对高于或低于全县平均比例±20%以外的费用，按超出部分补偿新农合基金的50%进行核减。结合乡村一体化管理账务和药品配送商配送药品数量和总价值，从宏观数据上对医疗机构的药品进购和新农合补偿数进行对比，监控医疗机构的药品进出量与基金报销量之间的联系。五是进行补偿后随机入户抽查。对定点医疗机构的服务行为进行入户抽查。门诊：村卫生所和民营医院按2%—5%的比例，全民医院按1%—3%的比例进行补偿后入户抽查；住院：民营医院不低于20%，全民医院不低于5%的比例进行补偿后入户抽查。六是层层公示，自觉接受群众和社会监督。新农合基金收支、管理和使用情况列入政务公开内容进行全面公开；县农合办利用乡镇、村委会政务、村务公开栏或宣传栏以及广电、报社等新闻媒介进行公开；各定点医疗机构每月将参合农民群众门诊和住院医药费用减免补偿情况在显著位置进行公示；各乡镇农合办按季度将本乡镇参合人员住院补偿情况进行公示，自觉接受群众和社会各界人士的监督，营造了良好的新农合氛围。

对定点医疗机构监管中如出现违规补偿的，监管办法规定其所有违规补偿资金按规定在应拨付医疗机构的补偿资金中减拨，减拨的资金不得由医疗机构承担，且已补偿的资金不得再向农户收回，只能由相关工作人员个人承担，将责任落实到人，加大个人违规成本，降低违规概率。

3、严格票证管理和参合资格审验，加强外伤住院审核，力保农民群众公平受益（1）严格票证收发管理和审验。一是筹资票据收发进行严格专册登记记录真实完整，确保发出和收回的份数一致。二是《合作医疗证》发放每本均专册登记，并由领证人签名确认。三是参合农民群众享受补偿时必须同时出具《新型农村合作医疗证》和“当年的筹资收据”。不能同时出具的不得享受新农合补偿政策。四是《新型农村合作医疗证》必须信息填写齐全，乡镇农合办印章和县农合办钢印完整，首页无涂改刮擦，补偿记录无缺损。定点医疗机构如不按要求审验“两证”，造成新农合基金流失的，一经核实，将予以核减定点医疗机构当月20%—50%的补偿金额。对借证看病或冒名顶替的，如医生仍配合患者开具新农合处方给予补偿的，一经核实，除落实责任到人，并直接扣减定点医疗机构当月50%的补偿款，同时取消该医生一年的新农合补偿资格，其开具的处方在一年内不得列入新农合补偿。（2）严格外伤核查。为确保参合农民群众公平受益，减少交通事故、工伤事故等其他保险和其他责任范围承担的医疗费挤占新农合基金，我办对外伤病人进行严格审查控制。所有外伤病人均需要进行登记，入户调查，并在操作的每个环节都责任到人，经调查后确实在报销范围内的费用由县农合办签字后才列入报销，凡不符合报销范围的均不给予报销，以减轻新农合基金的支付压力，尽量保证参合农民群众公平受益。

4、多部门联动确保新农合有序运行一是每年由县政府牵头，县审计局对全县新农合实施情况进行年度审计，县监察局对新农合基金管理进行专项行政效能监察，监督指导相关部门工作。二是由县卫生局牵头，联合卫生监督所、药监局、发改局，工商局等相关部门定期不定期分别对各定点医疗机构的业务操作执行情况进行督查和指导。三是根据省、州“打击非法行医”工作有关要求，及时采取措施，出动卫生、公安、药监、监察、宣传及乡镇相关人员有针对性的对全县村卫生所医护人员在家私自开诊情况进行查处，有效地堵住了私自开诊的后路，保障医疗卫生服务有序运行。通过多部门联合行动，进一步规范了定点医疗机构的服务行为，提高定点医疗机构的服务水平，找准了县新农合运行管理上存在的不足之处，并不断完善监管措施，加强对定点医疗的管理和监督，为县新农合的健康发展提供坚强保证，有力地保障了县新农合各项工作的稳步推进。

三、取得的成效

大理州巍山县新农合运行三年多来，由于宣传工作到位，措施得当，方案制定科学合理，广大农民群众对新农合有了较深的认识“，农民群众参合看病就可报销”的思想已深入人心。

1、农民群众得受益

2007—2009年全县新农合基金受益率从205.12%上升到356.89%，其中：门诊受益率从201.00%上升至349.72%，住院受益率从4.11%上升到7.17%。多年来，农民群众看病“小病拖，大病挨，危重才往医院抬”的现象有了明显改观，参合农民群众就诊率明显提高，就医积极性明显增强。

2、卫生得发展

新农合的实施，刺激了农民群众的医疗服务消费需求，增强了农民群众的防病治病意识，农民群众就医积极，各定点医疗机构的门诊人次、住院人次及业务收入都有了明显地增加，为县医疗卫生事业的发展创造了良好的契机。同时，因为农民群众只有到定点医疗机构看病才能得到补偿，所以全县各医疗机构都主动要求加入到新农合定点医疗机构的行列，借助实施新农合的契机，巍山县已成功地推行了乡村卫生服务“一体化”管理，江湖游医式的乡村医生经营模式已成为历史。

3、党和政府与农民群众架起连心桥

新农合的实施，切实缓解了农民群众“因病致贫，因病返贫”以及“看病难，看病贵”的问题，使农民群众有病能得到及时救治，得到补偿，真正体现了党和政府对农民群众的关心和重视，在党和政府与农民群众之间架起了一座“连心桥”，对密切干群关系、维护民族团结，构建和谐社会都将产生重要的意义。四、结束语虽然巍山县新型农村合作医疗仍然存在不少急需解决的问题，但是它给人民群众带来的好处是显而易见的。新型农村合作医疗制度是一项政策性强、涉及面广、任务繁重的社会系统工程。不断完善新型农村合作医疗制度，将一个崭新、健全的新型农村合作医疗推广到全国农民，切实解决农村医疗卫生问题，造福广大农民，为构建和谐社会作出贡献。