医疗制度的完善与革新

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新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合制度”)是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”①是一种政府主导、财政补助较高、农民缴费和保障水平都较低的、处于“试点”中的初级社会医疗保险制度。2010年10月28日颁布的《社会保险法》第24条规定，国家建立和完善新农合制度，授权国务院制定新农合管理办法。这一规定，为纠缠于新农合制度的社会保障属性②定纷止争，为完善中的新农合制度指明了方向、预留了立法空间。当下，在社会保险法视域完善和创新新农合制度，已成为理论界和实务界共同关注的话题。而厘清社会保险制度的理念，确立科学的新农合制度精神内核，更是新农合制度完善的决定性因素③和首要任务。回首我国社会保险法长达14年的酝酿、起草历程，特别是近年来围绕社会保险法四审稿的争议和讨论，最为学者们诟病的是社会保险立法缺乏先进的理念。④为此，明晰社会保险制度的基本理念，并以社会保险理念指导新农合制度的创新和完善，殊为必要。

一社会保险制度理念的界定

浏览我国学界相关社会保险法的论著，有专门论及社会保险制度理念的，却误将社会保险法的立法宗旨———“社会保险权利的保障”当做社会保险制度之核心理念。⑤其他学者则多从宏观论及社会保障制度的理念，将不同时期对社会保障制度建设极具影响的学说思想作为社会保障的基本理念，诸如人权思想、社会连带思想、人道主义和慈善思想、大同思想、社会正义思想、社会主义理论、马克思主义理论、凯恩斯主义经济学理论、福利经济学理论、福利国家理论、三民主义理论等，①这些社会保障制度的基本理念，无疑影响了各国社会保险立法。但是，社会保险作为社会保障体系中的独立制度，应具有独特的制度理念。社会保险制度的理念，“应体现社会保险制度的本质，应与社会保险制度具有直接的必然联系，是社会保险制度构建的核心价值、精神内核和逻辑基础，能充分说明社会保险制度的法治现象。”②因此，要正确厘清社会保险的制度理念，就应分析社会保险制度的本质，追溯社会保险制度产生的逻辑基础。在社会保险制度的鼻祖德国，通说认为，“社会保险本质是对大的生活风险(疾病、老年等)给予保护的带有强制性质的共同承担责任的社会联盟。”［1］

社会保险的本质为我们揭示，“强制性的社会责任共担”、“社会联盟”是社会保险制度的精神内核和逻辑基础。追溯社会保险制度的产生根源，我们知道，在社会保险制度产生之前，联合起来互助共济应对生、老、病、伤等各种生存风险，是社会连带、共生共存的人类天性。人类联合起来互助共济的机制或者社会联盟，相继经历了部族、家庭、互助组织、志愿机构、教会、行会组织、工会、各种商业保险机构等。当人类迈进工业化时代，社会化的风险使得传统的互助共济机制式微。但是，人类抵御社会风险的社会连带、互助共济理念没有丢，而是在社会契约思想的影响下，催生了政府干预社会生活、介入社会风险责任共担的社会机制，即“通过强制立法和保险费的征缴，实行广泛的收入转移和调剂，使人数更多的劳动者为他们可能遭受的人生各种风险共同承担责任的社会保险制度。”［2］总之，社会保险制度“是德国人为了应对社会风险，在延续‘基尔特’行会互助共济的社会实践基础上，吸收商业保险机制之精华，由政府强制介入所形成的社会保障制度。”［3］“互助共济是商业保险和社会保险的共同理念，而政府组织公民互助共济则是以社会契约为理念的社会连带责任。”［4］

由此，可以直观地看出，在社会连带、互助共济机制基础上，社会契约、社会共同责任最终催生了社会保险法律制度的产生，也成了社会保险制度的精神理念和核心价值。纵观社会保险制度产生、改革和完善的100多年历史，尽管因政治、历史和文化传统不同而导致各国社会保险制度存有差异，但是，社会连带、互助共济、社会契约、社会共同责任，始终都是各国社会保险制度共同遵守的理念。社会连带法学创始人法国的法学家狄骥曾经深刻地阐述:“社会连带是一个永恒不变的客观事实，人们必须生活在社会中，必然具有社会连带关系。”［5］人类共生共存，社会连带是个先验命题，是公理，无需证明也无法证明。“社会连带产生合作理性，合作理性即广义的社会理性，包括互利合作———经济理性和互助合作———社会理性。契约则是实现社会合作的基本方法，包括经济契约、政治契约(卢梭的社会契约论中的社会契约)和社会契约(社会互助契约即社会保障契约)。［6］

社会连带、互助共济是社会保险制度的灵魂和基石，它建立在人性基础上而源远流长。各国社会保险制度就是在不断发掘这一人性基础上，嫁接商业保险筹资组合的技术，劳动者为自己和无劳动收入的家庭成员连带缴费，雇主为雇员连带缴费，国家为雇员以及无能者连带缴费等等。并且，尽量扩大互助共济范围直至一个国家的范围，以最大限度地分散和分担社会风险。社会契约、社会共同责任是互助共济的基本工具和方法。当然，“社会契约不能仅仅狭隘地被理解为是公权力的依据，它同时也是形成社会权利的基础。公民与公民之间完全可以再次让渡一部分权利以形成社会连带的独立于公权的权利结构，而这种权利结构的目的是为了保护社会利益。这里的社会利益与国家利益以及社会权与公权有根本区别。”［7］

在社会保险的契约安排下，受保障对象通过与社会团体以及各种中介机构之间的契约来完成社会保险基金的筹集、运营、管理和发放。在社会保险契约共同体成立后，政府在理想状态下，“是在社会保险基金的筹集、管理、运作和发放等诸环节中，均导入非政府组织，并通过行政合同的约束，保证社会保险契约共同体运行的安全。”［4］44

二新农合制度体现社会保险理念的实证分析

现行新农合制度，是由党的执政纲领性文件、政府各相关部门规范性政策文件、县级政府执行政策的规范性文件或地方法规、地方人民政府规章等表达出来的。总体上来说，新农合制度的构建体现了社会保险理念。但是，在制度试点过程中，存在一些背离社会保险理念的现象。

(一)新农合制度构建基本遵循了社会保险理念

1．新农合制度构建遵循了社会连带、互助共济的理念。新农合是在传统农村合作医疗制度基础上创新而生。传统农村合作医疗制度是20世纪50年代初，我国农民在合作社基础上自发创造的医疗互助共济制度。当时，我国经济和社会建设重心在城市，经济上“以农补工”，社会保障上无暇顾及农村。在合作社内部，农民社员之间的经济和社会风险连带关系紧密，面对疾病风险，自发将经济互利合作理念，延展到应对疾病风险的互助共济上，合作医疗制度应运而生。当然，传统农村合作医疗制度中，因为合作社经济利益的局限，医疗风险的连带关系仅仅狭隘地体现在合作社内部，互助共济也就限制在合作社社员之间。这是一种社区性的小额保险，互助共济范围小，抗风险能力弱。农村公社制度建立后，合作医疗的互助共济也随之扩大到公社的范围。但是，随着20世纪70年代末我国市场经济改革，农村集体经济逐渐衰弱，依赖农村集体经济支持的传统农村合作医疗制度也随之式微。新农合制度建设，正是在承继传统农村合作医疗制度的社会连带、互助共济的逻辑基础上，由有收入的农民，为自己和有抚养、赡养关系的无收入的家属承担基本医疗保险缴费义务，同时，由县、市、省、国家四级财政提供基本医疗保险缴费补助，政府主导的公共管理也予以支持，将传统农村合作医疗的“农民社区集体互助共济”，转变为“农民参加、各级财政补助、集体经济扶持”的多元筹资的“社会互助共济”。［8］

2．新农合制度体现了社会契约、社会共同责任的理念。传统农村合作医疗制度中，农民在合作社社团范围内，通过团体契约达成，每个农民缴纳一定的健康保障费，合作社再给予一定补贴，以共同应对疾病风险;同时，合作医疗基金管理由合作社实施内部自治。及至“政社合一”体制下，合作医疗基金归集体所有，由村办村管、村办乡管、乡村联办或乡办乡管，国家只是通过一系列政策文件予以指导。传统农村合作医疗基金的自治管理，“具有明显的‘俱乐部品’特点，俱乐部品在内部成员间贯彻资源共享原则，实现短期普遍的制度福利，大多数传统合作医疗地方实行免费看病吃药，资金来源有限但支出却没有控制。”［9］最终导致传统农村合作医疗制度难以为继。传统农村合作医疗制度的衰落，除了赖以支持的集体经济逐步衰弱，关键是“制度设计粗线条，管理粗放，其可持续性发展问题便会经常出现。”［9］“在一些地方，在公社最稳定的时期合作医疗便已难以为继，它的衰落是自身缺少制度可持续性的结果。”［10］新农合制度继承并革新了传统农村合作医疗的“农民社区集体互助共济”，实施社会多元筹资。社会多元筹资形成的基金需要法治治理，为此，围绕新农合基金，初步构建了决策、执行和监督(合作医疗管理委员会、合作医疗经办机构、合作医疗监督委员会)“三权分离、相互制衡”的基金财团法人①的独立管理运营构架。同时，贯彻社会共同责任理念，实施参与性行政管理原则，新农合政策要求农民代表参加管理委员会和监督委员会，并吸收新农合技术专家参加管理委员会。

(二)新农合制度试点对社会保险理念的偏离

2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》构建的新农合制度，是一种初级社会保险制度，从2003年开始试点至今，一直围绕制度的运行机制、管理机制、监督机制不断进行政策选择和创新，是一种“渐进成长”的制度。在以县为基金管理单位的模式下，新农合在各级政府主导下向未来摸索、试点进程中，受到各种因素影响，不断有偏离社会保险理念，维护部门利益或者地方利益的做法和政策渐次抬头。

1．社会连带、互助共济理念的背离

社会连带、互助共济是社会保险制度的灵魂和人性基础。医疗、养老等社会风险原本是个人和家庭承担的责任，只是市场经济削弱了个人和家庭的保障功能，需要政府和社会帮助而已。但是，“削弱不是消除，个人和家庭的保障功能还存在;帮助并非取代，应当在个人和家庭承担责任的基础上实施帮助。而且政府的责任主要体现在通过社会保险契约的形式组织社会互助共济。”［4］38所以，社会保险的保障对象应最大限度地互助共济。同时，“还意味着在正常情况下，政府只能在互助共济共同体的范围内，调整费率和给付，既不能挪用、侵占参保者的共有资金，也不该随意注入财政资金。在参保者共有资金和财政资金之间，应当建立防火墙。”［4］44新农合制度设计之初，基于“以工补农”的政策，设计了农民缴纳基本医疗保险金的1/3，政府四级财政补助2/3。随着我国财政收入的连年增长，中央政府采取了非制度化方式相继四次提高了财政补助标准，已由最初的20元，历经40元、80元、120元，增长到2011年的200元，相应的，收入增长的农民的缴费额，增长过三次，由10元、30到50元。截止2011年，农民缴费额已降低到新农合保险费总额的1/5。这样频繁更改农民缴费和财政补助及其比例，其演变轨迹，不仅使一些地方政府的福利财政有过度承担之嫌，还削弱了参保者互助共济理念之培养。正是因为新农合筹资中政府资助比例较高，一些学者以此将新农合制度定性为福利制度，或者是一种社会救助制度。［11］在基层，许多新农合管理干部也认为，既然农民缴费比例很少，而且基本上被筹资费用抵消，不如取消农民缴费更为有效率。这种趋势若任由发展下去，国家财政责任边界难以界定，很容易在未来经济不景气时期陷入财政责任困境。

2．社会契约、社会共同责任理念的异化

从社会保险制度的起源看，社会保险制度来源于行会、互助基金会等社会团体的契约，后来由国家组织和参与，并扩大社会团体的范围，形成社会责任共担的社会保险法律机制。如此，社会保险从团体到社会，从自愿到强制，形成了以社会利益为本位的社会保险法律制度。社会保险法治要求，社会保险权力行使的组织机构，应该包括国家机关、社会团体、受保障者的利益代表，三者都属于社会保险的责任主体。新农合政策设计时体现了社会契约、社会责任共担的理念，围绕新农合基金构建了合作医疗管理委员会、合作医疗经办机构、合作医疗监督委员会“三权分离、相互制衡”的基金财团法人的独立管理运营构架。但是，在各地试点中，问题丛生:一是两个委员会中的农民代表很难产生，由于农民缺少利益社团，农民代表无以产生，一般由政府随意指定，或者由人大代表兼任，有些地方甚至只有“花名册”而已。二是独立的管理委员会和监督委员会在许多地方基本处于不运作、或由行政部门代替运作的状态。三是独立的新农合经办机构处于“准行政”状态，新农合经办机构在形式上被赋予了相对独立性，但在实践中，为了“组织的顺利运转”，多直接附属于卫生行政主管部门，人事任免和重大问题的决策多由行政主管部门决定，主要管理经费和业务经费也由行政主管部门统一管理。这样，新农合经办机构更多地被看做是卫生行政主管部门的延伸和扩展。新农合管理和监督委员会的形式化，新农合经办机构的准行政性，使得新农合管理出现了类似官僚机构的弊端，一方面，管理成本居高不下，组织无效率，对农民的社会保险需求反应迟钝，背离农民社会保险利益保障宗旨的路途。另一方面，又极易一味追求部门利益，过度扩张卫生行政主管部门的职能和责任，导致卫生行政主管部门责任困境日渐加深。

三用社会保险理念完善新农合制度

国务院将要制定新农合管理条例，这为制度的完善提供了很好的平台。新农合管理条例的制定，要修正背离社会保险理念的做法，将社会保险理念贯穿于具体制度设计中去。

(一)建立科学的筹资分担机制，给政府财政补助设立有限责任

《社会保险法》将我国的社会保险确定为缴费型社会保险，新农合保险基金主要由农民缴费和政府四级财政补助组合。因此，建立科学的筹资分担机制，应包括两个方面，一是在基本医疗筹资总额基本确定的基础上，厘定农民的保险缴费额和动态增长机制。二是确定政府财政补助在新农合基金中的比例及其动态增长机制。首先，厘定农民的保险缴费额及其动态增长机制。基于农村居民收入的不确定和收入测算的复杂性，对农民的基本医疗保险缴费采取定额方法，这符合各国农村基本医疗保险筹资的经验。但是，这样的定额仍然是以农民平均收入的一定比例所做的估算，不应该是个任意确定的数字。新农合制度确立之初，农民缴纳的10元保险费额，为上年全国农民平均收入的1%。这一估算农民缴费额的最低收入比例应该为新农合立法所确认。当然，我国地区之间收入差异很大，可以授权省级人民代表大会在农民最低筹资额基础上，自主提高本省农民缴费与农民上年度平均收入的比例。这样既建立了农民筹资动态增长机制，同时，还能够激励地方的积极性，体现了基本医疗保险的普遍性与区别性相结合的原则。其次，确定政府财政补助在新农合保险基金中的比例及其动态增长机制。政府财政资助在新农合保险基金中比例多少，当然取决于我国政府的政策选择。世界其他社会保险制度成熟国家，也各有其政策选择:从上表看出，20世纪80至90年代，欧洲主要社会保险制度国家以及日本，国家财政对社会保险基金的资助比例仍颇大，但已呈减少之势。如瑞典，1980年还占社会保险基金总额的28．5%，1989年已降至18．5%。就连财政支出比例最大的英国也在逐步降低比例。最高也不过占比50%多些。我国正处于“以工补农”时期，财政支出在各个领域开始向农民和农村倾斜，这有利于弥补我国多年拖欠农民的公共福利。当然，新农合制度建立之初，政府资助比例可以高取，但是，依据国际经验，这种比例不应超过50%。否则，过多的财政依赖，削弱了缴费型社会保险的“社会筹资”功能，背离社会保险的本质及其理念。应以50%为限为新农合财政补助设立有限责任，在此基础上，政府可以根据财政增长情况，最短每两年依据财政收入状况和农民负担水平，动态地确定政府财政补助比例及其具体补助额度。

(二)明确农民及其团体参与新农合监督管理的途径与方式

社会保险起源于团体契约，通过参保者团体组织参保者加入社会保险，有利于提高社会保险效率，限制政府管理的强权，减少社会保险运行成本;同时，参保者依赖团体的力量才能达到个体社会保险利益的最大化。这是各国社会保险运营、管理的普遍规律，新农合基金定位为“民办公助的社会性基金”，农民参保者应该借助农民团体参与新农合基金的筹集、管理和监督各个环节。首先是基金的筹资环节农民及其团体的参与。我国农民以村为居住社区，现行新农合农民缴纳医保费多数以村为单位由村委会组织筹集，然后向乡、县汇集。新农合多年实践证明，农民以村委会为核心的团体自治组织参保，不仅为新农合基金的筹集节约了大量费用，而且是抵御逆向选择的另一屏障。农民自治团体参与保险费筹集的做法符合社会保险社会连带、互助共济和社会契约的理念，新农合立法应将之以法律形式固定下来。同时，还应将新农合试点反复试验并固定下来的、以村为单位参保率达85%以上作为农民团体参保的最低控制线，以抵御农民自愿参保逆向选择的道德风险。另外，“集体经济扶持”不能理解为“扶持新农合基金”，应解释为“扶持”“参保较困难而又达不到医疗救助扶持”的农民参保，这是农民社会连带缴费、互助共济的要求，不应该将之误解为“垫资套取国家财政资金的行为”。当然，限于我国农村集体经济的不稳定和复杂性，不应强制要求集体经济扶持农民参保，要以授权规范表达。其次是基金的管理和监督环节农民及其团体的参与。农民参与基金的管理和监督，当下最为纠结的问题是我国农民自治社团不发达甚至缺失，但是，这不足以构成政府代替农民团体以对新农合实施纯行政管理的理由。为此，新农合立法应该确立如下三方面内容:一是确立农民参与新农合管理和监督的“新农合管理委员会”和“新农合监督委员会”的机构设置及其职权;二是规定农民代表应占两个委员会成员三分之一的名额，并具体规定农民代表的权利和义务，同时配套规定统筹地区财政对农民代表履职的劳务补贴责任。此外，立法还得鼓励地方政府培育和扶持农民自治社团;当然，针对农民自治社团不发达的现实，变通规定“可以由农民人大代表参加两个委员会”，但是，不得随意让其他社会成员代替。三是规定社会保险和医疗专家代表占两个委员会成员三分之一的名额，以平衡两个管理委员会中政府部门代表和农民代表的利益争夺，并弥补政府和农民两种委员会代表成员的社会保险和医疗专业知识局限，以增强两个委员会的独立性和专业性。

四结语

将“渐进成长”的、保障水平较低的新农合制度提升为正规的缴费型社会保险制度，是《社会保险法》确定的方向。新农合制度的完善和创新，只有贯彻社会保险理念，才能避免误区，堵塞漏洞，攻克难点，早日实现目标。